Низкое предлежание плаценты. Предлежание плаценты - классификация, симптомы, диагностика, принципы лечения. Роды при предлежании плаценты Миграция плаценты по передней стенке

Нормальное развитие плода при беременности возможно лишь при правильном функционировании и расположении плаценты. В некоторых случаях (менее 1% от общего количества родов) возможно образование предлежания плаценты, что может сильно осложнить роды.

Плацента является органом, входящим в структуру матки и способствующим нормальному развитию плода в течение беременности. Однако на течение беременности влияет не только правильное функционирование плаценты, но и ее расположение. Патологии расположения плаценты в матке называются предлежанием плаценты и представляют собой нечасто встречающееся осложнение беременности.

Причины

В соответствии с причинами образования, предлежание плаценты можно классифицировать на две группы:

связанное с состоянием организма женщины,
связанное с особенностями развития плодного яйца.

В большинстве случаев причиной возникновения предлежания плаценты является развитие патологических изменений слизистой оболочки матки, приводящих к нарушениям в нормальной децидуальной реакции эндометрия. К ним относятся:

хроническое воспаление эндометрия,
операции на матке, в том числе, перфорация матки, консервативная миомэктомия, кесарево сечение и др.,
аномалии в развитии или недоразвитие матки,
миома матки,
осложнения послеродового периода,
многократные роды (повторная беременность повышает вероятность возникновения предлежания плаценты в 3 раза, поскольку ко вторым родам у женщины накапливается значительное количество гинекологических недугов).

Если нарушена нидационная функция трофобласта (запоздалое появление в нем ферментативных процессов), то своевременное привитие оплодотворенного яйца в области дна матки невозможно, и оно прививается лишь в нижних отделах матки. Серьезные заболевания печени, почек и сердца также способны привести к предлежанию плаценты, поскольку вызывают в органах малого таза застойные явления. Результатом этих явлений является ухудшение на некоторых участках стенки матки условий кровоснабжения.

Также возможна миграция плаценты, которую можно проследить при помощи УЗИ. Начальная стадия беременности характеризуется центральным предлежанием ветвистого хориона, а к родам плацента может располагаться нормально или низко. В некоторых случаях предлежание плаценты сочетается с ее плотным прикреплением, вызывающим трудности с самостоятельным отделением после родов.
Вообще диагноз «предлежание плаценты» правильнее ставить во второй половине беременности, поскольку возможно изменение положения плаценты (кроме случая центрального предлежания плаценты).

Симптомы

Главным симптомом предлежания плаценты являются кровянистые выделения, которые также являются и основным осложнением этого заболевания. Тип предлежания определяет, в каком периоде беременности возникают кровотечения и их интенсивность. Например, центральное предлежание плаценты часто приводит к раннему (2-ой триместр) возникновению интенсивного кровотечения, а краевое или боковое предлежание плаценты приводят к началу небольших кровотечений в 3-ем триместре или при родах.

В большинстве случаев появление кровотечений наблюдается на 28-ой – 32-ой неделе беременности из-за большей выраженности в этот период подготовительной активности нижнего сегмента матки. На срок же 16-ая – 28-ая неделя беременности приходится лишь 20% случаев появления кровотечений.

Основная причина возникновения кровотечений при предлежании плаценты заключается в постоянном увеличении размеров матки на всем протяжении беременности: в начале ее размер эквивалентен спичечному коробку, а к концу беременности вес матки может достигать 1-го кг (объем ее при этом эквивалентен объему плода, плаценты, околоплодных вод и оболочек). Такое значительное увеличение размеров матки возможно благодаря увеличению объема каждого волокна из ее структуры. Максимальное изменение размеров матки наблюдается в ее нижней области и ближе к родам. Расположение плаценты в этом месте приводит к тому, что ткань плаценты, не отличающаяся эластичностью, не успевает приспособиться к более быстро изменяющимся размерам стенки матки. Результатом этого является отслоение участка плаценты, на котором повреждаются сосуды, и возникает кровотечение.

Предлежание плаценты всегда вызывает наружное кровотечение, при котором кровь через канал шейки матки проходит наружу, а не скапливается между ее стенкой и плацентой, образуя гематому. Начало таких кровотечений, как правило, неожиданно и не вызывает болевых ощущений. Таким образом их можно отличить от кровотечений, возникающих при преждевременном прерывании беременности (сопровождаются схватокообразными болями). Первое кровотечение неизбежно влечет за собой и последующие кровотечения, наступающие с различной частотой, продолжительностью и интенсивностью.

Появление кровотечений после 26-ой – 28-ой недели беременности может быть вызвано физическими нагрузками, половым актом и увеличением внутрибрюшного давления, в том числе, осмотром гинеколога. Поэтому гинекологический осмотр женщин с предлежанием плаценты необходимо проводить со всеми предосторожностями и в условиях стационара, обеспечивающих оказание экстренной помощи в случае необходимости. Продолжительное кровотечение представляет опасность для жизни ребенка и матери.

Чем опасно

Чем опасно предлежание плаценты? Аномалии расположения плаценты опасны и для малыша, и для мамы.
А все потому, что, стенки матки по мере увеличения срока беременности и размеров плода постоянно растягиваются. При этом значительно увеличивается риск преждевременной отслойки плаценты в результате которой малыш теряет связь с организмом матери и при отсутствии своевременной медицинской помощи может погибнуть от острой нехватки кислорода и нарушения питания.
Маме также угрожает опасность: в процессе отслойки плаценты может развиться массивное кровотечение.

Поэтому, если к моменту родов плацента по – прежнему перекрывает внутренний зев шейки матки, роды естественным путем — невозможны. Ведь процесс родов начинается с открытия шейки матки, сопровождающегося растяжением внутреннего зева исходом которого может стать отслойка плаценты, что приведет к кровотечению, и жизни будущей мамы и малыша окажутся под угрозой.

Диагностика

В большинстве случаев диагностика предлежания плаценты происходит во 2-ом триместре беременности и основывается на жалобах на периодические кровотечения. Болевых ощущений при этом не возникает. Во время осмотра (или на УЗИ) может выявиться неправильное положение плода, а также высокое стояние предлежащих частей ребенка над проходом в малый таз (из-за препятствования опускания их в нижележащую часть низким расположением плаценты).

Наиболее объективным, точным и безопасным методом получения информации о передвижении и расположении плаценты является УЗИ. На практике применяется трехкратное УЗИ – в 16-ую, 24-ую – 26-ую и 34-ую – 36-ую неделю. Если в результате этих обследований не было выявлено никаких патологий в расположении плаценты, то, скорее всего, причиной кровотечений являются другие факторы (например, наличие патологических поражений шейки матки и области влагалища).

Опасности патологии

Предлежание плаценты часто повышает вероятность угрозы прерывания беременности и развитие гипотонии (стабильного снижения давления). Гипотония же приводит к слабости, снижению работоспособности, обморокам и головным болям. Кроме того, кровотечения часто могут спровоцировать анемию, при которой снижается уровень гемоглобина в крови. В результате могут усиливаться симптомы гипотонии и замедляться развитие плода (отставание роста). Кроме того, у детей матерей, страдавших во время беременности анемией, на первом году жизни наблюдается пониженный уровень гемоглобина, обусловливающий снижение иммунитета организма.

Расположение плаценты в нижней части матки часто приводит к занятию плодом неправильного положения (косого, поперечного). Плод может расположиться не головкой, как обычно, а ножками или ягодицами к выходу из матки. Это потребует проведения хирургического вмешательства при родах, поскольку естественным путем они невозможны.

Виды

1. Предлежание по передней стенке . Это скорее не диагноз, а просто констатация факта и вовсе не обязательно, что за этим последуют какие-то осложнения, хотя и риск их развития нельзя исключить совсем. В идеале плацента должна располагаться по задней стенке матки, так как именно в этом месте матка меньше всего поддается изменениям во время беременности.

Передняя же стенка интенсивно растягивается, утончается, что и может привести к отслойке плаценты или ее дальнейшему смещению к маточному зеву.

2. Нижнее предлежание плаценты . В норме плацента располагается на дне матки. Мы знаем, что маточное дно находится сверху, следовательно, зев – снизу. При низком расположении плаценты (низкой плацентации) – она прикрепляется ближе к зеву, не доходя до него менее, чем на 6 см.

В этом случае возможно 2 варианта развития событий: либо плацента еще более опустится, и можно будет говорить о полном или частичном предлежании, либо она поднимется вверх к дну вместе с увеличивающимися в размере стенками матки. При низкой плацентации, как правило, без проблем проходят естественные роды.

3. Неполное (частичное) предлежание плаценты . Выделяют два вида этого предлежания: боковое и краевое. При боковом предлежании плацента перекрывает внутренний зев (выход из тела матки в шейку) на 2/3. При краевом – на 1/3. Не стоит паниковать, если вам поставили диагноз «частичное предлежание».

Очень часто плацента перемещается в правильное положение до родов. Высока вероятность того, что роды успешно проходят естественным путем, однако все решается индивидуально в каждом случае.

4. Полное (центральное) предлежание . Самый тяжелый случай аномального расположения плаценты. Плацентарная ткань полностью перекрывает маточный зев, то есть ребенок просто не сможет выйти в родовые пути. Кроме того, патология опасна и для жизни матери, так как область зева – самая растяжимая часть матки, чего не скажешь о плаценте.

Матка увеличивается в размерах и происходит отслойка плацентарной ткани, которая не может столь же эффективно и быстро растягиваться. Нарушается целостность сосудов, что приводит к сильным кровотечениям, которые при полном предлежании плаценты могут начаться уже со второго триместра и беспокоить женщину до самых родов. Роды возможны только путем кесарева сечения.

Как проходит беременность и роды

Кесарево сечение при предлежании плаценты требуется на 38-ой неделе беременности. Естественные роды в этом случае опасны сильным кровотечением, угрожающим жизни ребенка и матери и возникающим вследствие отслоения плаценты при попытке выхода ребенка. Также кесарево сечение назначается в случае:

предлежания плаценты, сопровождающегося интенсивным кровотечением, угрожающим жизни,
повторяющихся кровотечений с выраженной гипотонией и анемией, не устраняющихся приемом специальных препаратов и сочетающихся с патологиями плода,
наличия при частичном предлежании плаценты другой патологии матки.

Естественные роды возможны у беременных с частичным предлежанием плаценты, доносивших плод до срока родов. Окончательное расположение плаценты определяется при раскрытии шейки матки на 5 см. Небольшое частичное предлежание и незначительные кровянистые выделения требуют вскрытия плодного пузыря, приводящего к опусканию головки плода и пережатию кровоточащих сосудов. В результате кровотечение останавливается, и роды проходят естественным путем. Если же кровотечение продолжается, то требуется оперативное вмешательство.

Возросший интерес физиологов к изучению механизмов женской репродукции обусловлен потребностями практической медицины, испытывающей немалые затруднения в разработке принципиально новых подходов к снижению осложнений беременности и родов. В настоящем исследовании осуществлен динамический электроэнцефалографический, ультразвуковой и доплерометрический мониторинг 450 женщин в первом, втором и третьем триместрах гестации, а также анализ исходов родов и состояния новорожденных сразу после рождения. Проведено изучение миграции плаценты в соответствии с характеристиками центрального звена гестационной доминанты и параметрами маточно-плацентарной гемодинамики. Обнаруженные результаты убедительно показывают, что перемещение плаценты вправо сопряжено с формированием асимметрии в мозге с преобладанием активности левого полушария, тогда как смещение плаценты влево сцеплено со сглаживанием межполушарной асимметрии. На основании клинических наблюдений был подтвержден вывод о том, что смещение плаценты вправо приводит, в значительном проценте случаев, к стабилизации состояния беременных в случае наличия у них угрозы прерывания. Изменение латеральности расположения плаценты в динамике гестации может быть объяснено с позиции функциональных интегративных процессов в системе «мать-плацента–плод» оптимизацией центро-периферических отношений ее звеньев.

миграция плаценты

межполушарная асимметрия мозга

маточно-плацентарная гемодинамика

1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. – М.: Изд-во журнала Status Praesens, 2012. – 672 с.

2. Черноситов А.В. Функциональная межполушарная асимметрия мозга в организации доминантных функциональных систем женской репродукции и центральных механизмов резистентности / А.В. Черноситов, Т.Л. Боташева, В.В. Васильева // Журнал фундаментальной медицины и биологии. – 2016. – № 3. – С. 31-41.

3. Карпенко А.А. Особенности психоэмоционального состояния женщин в период беременности / А.А. Карпенко, Л.С. Немых // Прикладные информационные аспекты медицины. – 2014. – Т. 17, № 1. – С. 68-71.

4. Васильева В.В. Механизмы формирования и функционирования репродуктивных доминант в спонтанных и стимулированных циклах // Физиология человека. – 2010. – Т. 36, № 3. – C. 55-65.

5. Смирнов А.Г. Отражение в ЭЭГ женщин процессов адаптации к беременности при осложненных формах протекания гестационного процесса // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 3. – 2013. – № 4. – С. 92-101.

6. Дмитриева С.Л. Динамика электрической активности мозга во время беременности / С.Л. Дмитриева, Г.Н. Ходырев, С.В. Хлыбова, В.И. Циркин // Медицинский альманах. – 2015. – № 4 (39). – С. 62-65.

7. Ходырев Г.Н. Влияние беременности на электрическую активность головного мозга / Г.Н. Ходырев, В.И. Циркин, С.В. Хлыбова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2015. – Т. 14, № 4. – С. 49–57.

8. Жаворонкова Л.А. Правши-левши: межполушарная асимметрия биопотенциалов мозга человека. – 2-е доп. изд. – Краснодар: Экоинвест, 2009. – 239 с.

9. Михеева Н.Г. Локализация плаценты относительно внутреннего зева во II триместре беременности: диагностическое значение и влияние на исходы беременности / Н.Г. Михеева, Д.В. Бурьяк // Пренатальная диагностика. – 2016. – Т. 15, № 2. – С. 127–134.

На современном этапе развития медицинской науки значение междисциплинарного подхода к акушерским проблемам отмечено в целом ряде работ . В частности, все большую значимость приобретают исследования, допускающие, что этиологическими факторами возникновения осложнений гестации может являться дискоординация морфо-функциональных асимметрий в репродуктивной системе.

На больших рандомизированных выборках в ряде исследований установлено, что при гестации образуется функциональная система «мать-плацента-плод» (ФСМПП), интегративное управление которой, за счет формирования гестационной доминанты, осуществляется лимбико-диэнцефальными отделами мозга, а важнейшими периферическими объектами - становится гемодинамическая подсистема, в которой одновременно формируется кровообращение (маточно-плацентарное и фето-плацентарное) и плацента, являющаяся связующим компонентом между плодовым и материнским организмами. Даже краткий экскурс в историю данного вопроса, как это ни парадоксально, свидетельствует о том, что априорное признание роли центральной нервной системы в репродукции и даже ставшие классическими положения о гестационной доминанте долго не являлись основой приоритетного направления физиологов. Несмотря на то что доминанта - явление достаточно универсальное, закономерности и механизмы ее формирования в отношении репродуктивной функции изучены не в полном объеме. Вместе с тем работами ряда авторов идентифицированы ЭЭГ паттерны доминанты, при норме сонаправленной с асимметрией маточного комплекса, манифестирующиеся уже в самом начале и прогрессирующие при дальнейшем развитии неосложненной беременности.

Однако, несмотря на то что разработка проблемы функциональных асимметрий продолжается уже не одно десятилетие , данные об асимметриях на различных уровнях репродуктивной системы и механизмах их интеграции изучены, на наш взгляд, недостаточно. Учитывая ту роль, которую играет плацента, являясь органом, обеспечивающим формирование, развитие и рост плода, а также основываясь на имеющихся литературных данных о значении ее латерализации , несомненный интерес представляет изучение смены локализации плацентации в связи с характеристиками центрального звена гестационной доминанты и параметров гемодинамики.

Возросший интерес физиологов к изучению механизмов женской репродукции тесно смыкается с потребностями практической медицины, испытывающей немалые затруднения в поиске принципиально новых путей к снижению осложнений при беременности. Поиску физиологического обоснования таких подходов и посвящена эта работа.

Цель работы - исследование миграции плаценты в динамике гестации в контексте центро-периферических асимметрий в ФСМПП.

Материал и методы исследования

Осуществлен динамический электроэнцефалографический, УЗИ и доплерометрический мониторинг 450 пациенток в первом, втором и третьем триместрах беременности и после родов. Вместе с тем проводился анализ состояния новорожденных.

При проведении ультразвукового исследования (аппарат Siemens Sonoline G 50, Германия) осуществлялось измерение биометрических параметров, плацентометрия с дополнительным определением места ее локализации, доплерометрия сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса (Vs/Vd,Pi). Электроэнцефалографические характеристики изучали на аппарате ЭЭГА-21/26. ЭЭГ записывалась в 14 отведениях: лобных (F3-F4), височных (F8-F7,T3-T4,T6-T5), центральных (C3-C4), теменных (P3-P4), затылочных (O1-O2). В состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами проводили запись ЭЭГ респонденток в течение 15 минут в полосе частот от 0,1 до 30 Гц. При использовании автоматизированной программы осуществлялся отбор и анализ 8 фрагментов записи длительностью по 5 секунд. Показатели мощности ЭЭГ рассчитывались с помощью анализа временных рядов Фурье и последующей log-трансформации и вычисления средних значения спектральной мощности (СпМ) ЭЭГ в альфа-диапазоне для симметричных межполушарных пар отведений. Определялись коэффициенты межполушарной асимметрии (КМПАα) для каждой женщины и к каждой паре отведений по формуле: КМПАα = (MПα - MЛα)/(MПα + MЛα), где MПα - средняя мощность альфа-ритма справа; MЛα - средняя мощность альфа-ритма слева.

Анализ полученного комплекса данных проводился с использованием стандартного статистического пакета. Для проверки гипотезы о наличии влияния факторов на переменные, а также установления силы влияния факторов и их взаимодействия применялся метод многофакторного дисперсионного анализа. Выделяли два основных фактора: «течение беременности» и «расположение плаценты». Для анализа межполушарных отношений вводили дополнительный фактор «полушария». Кроме того, был введен фактор «направление миграции» с градациями: «влево», «вправо», «миграция отсутствует». Достоверность различий среднегрупповых показателей оценивалась по T-критерию Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Для анализа экспериментальных данных все беременные (450 человек) были разделены на три клинические группы. В первую группу (группа «физиологическая беременность») вошли женщины, у которых не было осложнений беременности в течение всего периода вынашивания ребенка. Во вторую группу (группа «осложненная беременность») были отнесены те беременные, у которых угроза прерывания беременности существовала во всех трех триместрах. Третью группу («смешанная» группа) составили пациентки, у которых диагноз «угроза прерывания беременности» был поставлен в один из триместров. Данные о расположении плаценты по клиническим группам в различные триместры беременности приведены в таблице 1. За 100% принято количество беременных в каждой из клинических групп в соответствующий триместр.

Показано, что в группах количество беременных с различным расположением плаценты было неодинаково. К примеру, во втором триместре гестации в группе «физиологическая беременность» у 71,1% женщин отмечалась правоориентированная плацента, у 11,6% - левоориентированная и у 17,3% - амбилатеральная. В группе «осложненная беременность» 54,2% женщин имели плаценту слева, 18,9% - справа и 26,9% - амбилатерально (табл. 1).

Таблица 1

Особенности расположения плаценты при физиологическом и осложненном течении беременности, %

Расположение плаценты	Правостороннее расположение плаценты (хориона)	Левостороннее расположение плаценты (хориона)	Амбилатеральное расположение плаценты (хориона)
Триместр Группы
Физиологическая беременность
Осложненная беременность
Смешанная группа

Следует отметить, что строго латерализованное расположение плаценты наблюдалось у 386 (85,7%) беременных. У 64 (14,2%) беременных на основании результатов ультразвукового сканирования была отмечена миграция плаценты. Так, правосторонняя или левосторонняя локализация плаценты сменялась на амбилатеральное ее расположение и наоборот. Кроме того, у одних респонденток плацента мигрировала справа налево, а у других в обратном направлении. Наиболее часто (у 40 беременных) миграция плаценты отмечалась в рамках «смешанной» группы.

Проведенный анализ показал, что успешность родов и параметры состояния новорожденных существенно различаются в группах при различной локализации плаценты в матке (табл. 2). Согласно полученным результатам, наиболее благоприятные исходы родов были отмечены при латерализованных формах плацентации (преимущественно справа). Оценка новорожденных детей составляла 8-9 баллов по шкале Апгар, а осложненные роды не наблюдались. Напротив, в случае левосторонней плацентации фиксировались осложнения в родах (дородовое излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, экстренное кесарево сечение, травматизм мягких тканей, кровотечение в родах). Для беременных в случае амбилатерального расположения плаценты было характерно промежуточное положение, между основными группами по факту исходов беременности.

Таблица 2

Исходы родов (плацентарная латерализация указана для III триместра гестации, в абс.)

	Физиологическая беременность	Осложненная беременность
Плацента
Количество
Масса детей при рождении
Шкала Апгар
Шкала Апгар
Роды в срок
Прежд. роды
Ослож. роды

Примечание:

▲ - достоверное (p≤0,05) отличие средних показателей при левостороннем расположении плаценты от других плацентарных групп;

▲▲ - достоверное (p≤0,05) отличие средних показателей между правой и левой плацентарными подгруппами.

Аналогичная картина отмечалась при анализе массы новорожденных. У женщин при правостороннеей латерализации плаценты вес новорожденных был в среднем больше, чем у беременных, имеющих левую плаценту в третьем триместре гестации.

Результаты дисперсионного анализа взаимодействия градаций «латерализация плаценты», «угроза прерывания беременности», «коэффициент межполушарной асимметрии альфа-ритма ЭЭГ» (Кмпа), приведенные в таблице 3, согласуются с ранее проведенными исследованиями . Подтверждена взаимосвязь латеральности плаценты, осложнений гестации и характера межполушарных асимметрий альфа-ритма ЭЭГ для височных и центральных отведений. Большая выраженность активационных процессов для височных и центральных областей левой гемисферы была отмечена при неосложненной спонтанной гестации у респонденток с праволатерализованной и амбилатеральной плацентацией. У респонденток с такой же локализацией плаценты и осложнениями более выраженный уровень активации ЭЭГ регистрировался в правом полушарии (височные и центральные отведения). При левоориентированной плацентации - наоборот: правосторонняя ЭЭГ активация для височных областей наблюдалась при неосложненной беременности.

Таблица 3

Результаты дисперсионного анализа

При анализе гемодинамических характеристик маточно-плацентарного кровотока при помощи цветового доплерометрического картирования выявлено, что при нормальной гестации в ипсилатеральной (по отношению к плаценте) маточной артерии периферическое сопротивление существенно ниже, чем на контрлатеральной половине матки. На фоне осложненной гестации отмечается спазм ипсилатеральной артерии, заключающийся в повышении показателей S/D и Pi и дилатации контрлатерального сосуда (табл. 4).

Анализ результатов УЗИ сканирования показал, что расположение плаценты строго латерализовано отмечалось у 386 беременных. Согласно УЗИ-картине перемещение плаценты в динамике гестации у 64 беременных происходило либо влево, либо вправо по стенке матки. Так, у 7 женщин правостороннее и у 11 беременных левостороннее расположение сменялось на амбилатеральную локализацию, у 19 - амбилатеральное на левоориентированное и у 21 - на правостороннее.

Таблица 4

Показатели кривых скоростей кровотока в маточных артериях при нормальной и осложненной беременности

Показатели кровотока (S/D)	Физиологическая беременность		Осложненная беременность
	Плацента справа	Плацента слева	Плацента справа	Плацента слева

Примечание:

■ - достоверное (p<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при правостороннем расположении плаценты у женщин с физиологическим течением беременности;

● - достоверное (p<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при левостороннем расположении плаценты у женщин с физиологическим течением беременности;

* - достоверное (p<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при правостороннем расположении плаценты у женщин с осложненным течением беременности;

▲ - достоверное (p<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при левостороннем расположении плаценты у женщин с осложненным течением беременности.

У трех респонденток отмечалась миграция плаценты из правых отделов матки в левые и у 3 - слева направо. ЭЭГ мозга пациенток, у которых плацента мигрировала, сравнивалась с ЭЭГ респонденток, где миграция не происходила, с учетом направления миграции и ее стартового положения. Анализ экспериментального материала свидетельствовал о том, что на системном уровне направление миграции плаценты не вызывало достоверных изменений в структуре пространственной организации ЭЭГ мозга у всех беременных (табл. 5).

Таблица 5

Факторный анализ спектральных характеристик ЭЭГ групп женщин с различным направлением миграции плаценты (приведены только основные эффекты)


Направление миграции		Течение беременности
Влево - Вправо
Влево - Нет миграции
Вправо - Нет миграции
Влево - Вправо	Физиологическая беременность
Влево - Нет
Вправо - Нет
Влево - Вправо	Осложненная беременность
Влево - Нет
Вправо - Нет

Сравнение характеристик ЭЭГ, проведенное раздельно для участков записи, зарегистрированных до и после миграции, показало, что различия на уровне достоверности наблюдались только между группами беременных, где плацента мигрировала влево либо не мигрировала (табл. 6).

Таблица 6

Анализ спектральных ЭЭГ характеристик, зарегистрированных

до и после миграции плаценты

Примечание: df - число степеней свободы, F - критерий Фишера, р - вероятность.

Выявленные различия были связаны с большей выраженностью в ЭЭГ беременных, где плацента не мигрировала для альфа-частот (Fα (1, 490)=7,21 р=0,008) в электрограммах теменно-затылочных областей коры, и меньшей - нижневисочных. Сравнение спектров мощности электрограмм, которые были зарегистрированы до и после миграции плаценты у беременных с учетом изменения ее направления, позволило обнаружить, что перемещение плаценты влево сопровождается достоверными изменениями в параметрах спектра. А именно, в ЭЭГ этих женщин после миграции, в отведениях левого полушария были более выражены альфа-частоты. Перемещение плаценты вправо не приводило к каким-либо существенным изменениям в структуре ЭЭГ.

Клинические характеристики обследованных женщин свидетельствовали о том, что у 26 женщин миграция плаценты влево совпала с развитием невынашивания. В ходе анализа данных спектральной мощности были обнаружены достоверные межполушарные различия у респонденток с латеральной плацентой (F (1, 490) =5,14 р=0,025). В ЭЭГ правополушарных отведений у этих беременных показана большая представленность альфа-частот (Fα (1, 490)=22,12 р=0,001), в остальных группах беременных различия наблюдались в некоторых зонах (при отсутствии общего эффекта).

Графически результаты спектральных межполушарных различий ЭЭГ-частот представлены на рисунке. Продемонстрировано, что смещение плаценты влево приводит к сглаживанию межполушарной асимметрии, при этом ее смещение вправо, наоборот, приводит к формированию асимметрии ЭЭГ-ритмов, характерных для ЭЭГ женщин с локализованной плацентой.

Результаты двухфакторного анализа межполушарной асимметрии групп женщин с мигрирующей и немигрирующей плацентой

Примечание: черными кружками определены области, мощность ритмов ЭЭГ в которых выше.

Обобщая приведенные данные ЭЭГ и ДПМ, мы обнаружили, что физиологическому течению гестации способствует перемещение плаценты в ту сторону, которая располагается контрлатерально доминанте беременности. Направление миграции в этом случае, как правило, совпадает с областью более выраженного кровотока. При миграции плаценты на половину матки, контрлатеральную локализации доминанты по данным ЭЭГ, в 75% случаев наблюдалось улучшение клинических особенностей гестации. В случае обратного направления перемещения плаценты в 78% случаев отмечались различные осложнения гестации.

По данным доплерометрии, из 47 беременных, где перемещение плаценты было направлено в сторону маточной артерии с наименьшими абсолютными значениями систоло-диастолического отношения (что свидетельствует об оптимальном кровотоке), неосложненная беременность констатировалась у 39 пациенток. У 8 пациенток была диагностирована угроза прерывания беременности. Для 19 беременных миграция не была направлена в сторону оптимального маточного кровотока. Клинически только в двух случаях беременность протекала физиологически, тогда как у другой части респонденток отмечались различные осложнения беременности.

УЗИ-специалистами давно было доказано, что в динамике гестации может происходить изменение места локализации плаценты. Однако интерпретация этого факта до конца не была ясна. Нами убедительно показано, что перемещение плаценты вправо сопряжено с формированием выраженной полушарной асимметрии с преобладанием активности левой гемисферы, тогда как смещение плаценты влево сцеплено со сглаживанием межполушарной асимметрии. На основании лонгитюдных клинических наблюдений был сделан вывод, что смещение плаценты вправо приводит, в значительном проценте случаев, к стабилизации состояния женщин в случае наличия у них признаков угрожающих преждевременных родов. С позиций системогенеза миграция плаценты является целесообразной адаптивно-приспособительной закономерностью, обусловленной необходимостью оптимизации жизнедеятельности системы «мать-плацента-плод» за счет перемещения плаценты в зону наилучшего кровоснабжения.

1. Изменение латерализации плаценты на различных этапах гестации объясняется функциональным «запросом» со стороны маточно-плацентарного комплекса на наиболее оптимальные условия трансплацентарного обмена для плода, что достигается, в том числе, нормализацией центро-периферических отношений в системе «мать-плацента-плод».

2. Показано, что при перемещении плаценты в направлении, контрлатеральном гестационной доминанте, отмечается улучшение клинической картины течения гестации. И наоборот, если область локализации доминанты беременности совпадала с плацентарной латерализацией, повышалась вероятность возникновения осложненного течения гестации.

3. Полученные результаты открывают перспективы практического использования данных о миграции плаценты и морфофункциональных асимметриях организма беременных женщин в прогнозировании акушерских осложнений.

Библиографическая ссылка

Васильева В.В., Боташева Т.Л., Хлопонина А.В., Пелипенко И.Г., Шубитидзе М.Г. ИССЛЕДОВАНИЕ МИГРАЦИИ ПЛАЦЕНТЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЦЕНТРО-ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АСИММЕТРИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД» // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27399 (дата обращения: 18.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Без нормального функционирования плаценты невозможно представить полноценного роста и развития малыша. Эта статья поможет разобраться в том, что означает предлежание плаценты по передней стенке матки и на что оно влияет.

Что это такое?

Для обеспечения жизнедеятельности хориона, а в дальнейшем и плода обязательно требуется полноценный кровоток. Получить все питательные вещества и кислород малыш может через систему маточно-плацентарных артерий. Они в большом количестве проходят через плаценту, обеспечивая рост и развитие плода.

Основной функцией, которая заложена природой в плацентарной ткани, является обеспечение плода питательными компонентами, а также его защита от внешних воздействий. От того, как будет расположена плацента, во многом зависит внутриутробное развитие плода. На определенном сроке беременности определить интенсивность роста плода помогают его шевеления.

От того, как прикрепляется плацента, зависит и интенсивность внутриутробного развития малыша. Прикрепление плацентарной ткани определено, по сути, еще с первых недель беременности. Локализация имплантации оплодотворенной яйцеклетки влияет на то, где будет расположена плацентарная ткань.

Плацента чаще всего располагается по задней стенке матки в области ее дна. В ряде случаев она может быть расположена и в области боковых стенок - либо правой, либо левой. Если плацентарной ткани достаточно много, то она может прикрепляться сразу на несколько маточных стенок.

Такое физиологическое расположение плаценты объясняется достаточно просто. Кровоснабжение в области дна матки и ее задней стенки довольно хорошо выражено. Это помогает плоду достаточно быстро и интенсивно расти.

Акушеры-гинекологи отмечают, что плацента в ряде случаев может прикрепляться и к передней стенке матки. Нужно отметить, что встречается это гораздо реже.

Нормальное прикрепление плаценты по задней стенке обусловлено природой неслучайно. Такое расположение является более выгодным для внутриутробного развития плода.

Плацентарная ткань может прикрепляться в разных отделах матки. Так, чаще всего она прикрепляется в области дна. Однако при определенных состояниях закладка плацентарной ткани происходит ниже - в области нижнего сегмента матки. Слишком низкое расположение плацентарной ткани чревато развитием ее предлежания.

Предлежанием плаценты врачи считают патологию, когда плацентарная ткань находится в непосредственной близости к внутреннему зеву матки. В норме между ними есть определенное расстояние. Так, во 2-ом триместре плацентарная ткань в норме находится выше, чем внутренний зев на 5 см. Если же это расстояние существенно сокращается, то такое патологическое состояние и называется предлежанием.

Врачи выделяют несколько клинических вариантов предлежания плацентарной ткани. Так, предлежание плаценты может быть центральным , краевым или боковым. Разные клинические варианты данной патологии обусловлены тем, к какой стенке прикрепляется плацентарная ткань.

Почему это происходит?

Крепление плаценты к передней стенке матки обусловлено уже с самых ранних сроков беременности. Происходит это достаточно просто. Оплодотворенная яйцеклетка по определенным причинам не может прикрепиться к дну матки и начинает опускаться ниже. Так она спускается практически до внутреннего зева, где и происходит ее имплантация.

Развитию переднего предлежания плаценты могут способствовать различные гинекологические заболевания. Хроническое воспаление, протекающее в репродуктивных органах женщины, ведет к их повреждению. В этом случае изменяется слизистая оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность матки. Такие изменения и способствуют тому, что оплодотворенная яйцеклетка может прикрепляться в нижних отделах.

Плацента может быть прикреплена к передней стенке матки и в том случае, если женщина перенесла ряд гинекологических операций. Так, выскабливания или последствия хирургических абортов могут способствовать развитию данного вида предлежания.

Врачи отмечают, что риск развития предлежания плаценты несколько выше у повторнородящих женщин. Если при этом женщина имеет отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, то вероятность переднего предлежания плацентарной ткани возрастает в несколько раз.

Развитию данной патологии также могут способствовать различные врожденные патологии репродуктивных органов. Предлежание плаценты может встречаться у женщин, страдающих гипоплазией матки. Анатомические дефекты строения матки также могут способствовать развитию данной патологии.

Особенности такого расположения

Прикрепление плацентарной ткани по передней стенке является менее физиологическим. Такое расположение плацентарной ткани имеет как минусы, так и плюсы. Плюсов при этом гораздо меньше, чем минусов.

Также следует отметить, что такая клиническая ситуация требует определенного врачебного подхода. За беременной женщиной, которая имеет такое расположение плаценты, требуется довольно внимательное наблюдение со стороны докторов.

Плюсы

К плюсам переднего предлежания плаценты можно отнести возможность миграции. За время нескольких месяцев ожидания появления малыша на свет плацентарная ткань может изменить свое положение. Врачи отмечают, что плацентарная ткань при переднем предлежании плаценты гораздо легче смещается, чем при заднем.

Минусы

Отмечено, что плацента крайне редко прикрепляется к передней стенке матки. Такая особенность имеет важное биологическое значение. Объясняется это довольно просто. Плацентарная ткань является очень нежной. Она может быть легко повреждена вследствие воздействия различных внешних травматических воздействий.

Расположение плаценты по передней стенке матки может быть опасно развитием ее отслойки. В этом случае травмы живота могут способствовать развитию опасного маточного кровотечения. Если оно будет слишком интенсивным, то в такой ситуации может развиться острое кислородное голодание плода, а значит, возникнет сильнейшая угроза жизни малыша.

Возможна ли миграция плаценты?

Миграцией считается изменение первоначального расположения плаценты. Специалисты считают, что изменение локализации плацентарной ткани при предлежании по передней стенке возможно. Об этом обычно предупреждают беременных женщин и врачи при обращении к ним за консультацией.

При обнаружении предлежания плаценты к передней стенке на ранних сроках беременности будущей маме прежде всего не следует паниковать. До наступления родов еще довольно далеко. За это время плацентарная ткань может сместиться и даже существенно изменить свое положение.

Оцениваются такие изменения посредством проведения УЗИ. Как правило, для отслеживания динамики врачи назначают несколько последовательных ультразвуковых обследований. При предлежании плацентарной ткани проводить влагалищные исследования часто не следует. Чем ниже расположена плацента, тем выше вероятность ее повреждения. Отслеживание динамики расположения плацентарной ткани при предлежании является очень важным. Оно помогает врачам своевременно выявлять развивающиеся осложнения и принимать необходимые меры для улучшения ситуации.

Нужно отметить, что в большинстве случаев плацентарная ткань изменяет свое положение довольно медленно. Оптимально, если этот процесс будет происходить в женском организме в течение 6-10 недель. В этом случае вероятность того, что у будущей мамы возникнут какие-либо выраженные дискомфортные симптомы, довольно низкая. Обычно миграция плацентарной ткани полностью заканчивается к середине 3-го триместра беременности.

В случае, если плацентарная ткань по каким-то причинам смещается слишком быстро, могут возникнуть и неблагоприятные симптомы. Самые опасные из них - развитие кровотечения и отслойка плацентарной ткани от маточной стенки. Как правило, неблагоприятные симптомы развиваются в том случае, если миграция плаценты происходит за 1-2 недели. Скорость миграции плаценты зависит от многих факторов и причин, в том числе и от того, насколько высоко изначально была расположена плацентарная ткань.

Последствия

При беременности, протекающей с развитием переднего предлежания плаценты, можно ждать различных неожиданностей. Обычно неблагоприятные симптомы начинают развиваться со 2-го триместра беременности. Течение 3-го триместра также может быть осложнено развитием ряда патологий.

Будущим мамам следует помнить, что наличие предлежания плаценты не является приговором для рождения здорового ребенка. С такой патологией уже столкнулось довольно много женщин, которые родили своих здоровых долгожданных малышей.

Важно помнить, что такая «особенная» беременность требует лишь более внимательного отношения будущей мамы к своему здоровью, а также тщательного контроля за течением внутриутробного развития плода со стороны специалистов.

При низком расположении плаценты и ее предлежании самым опасным осложнением является, пожалуй, развитие кровотечения. Если оно достаточно сильное, то не остается незамеченным. В этой ситуации женщина замечает появление крови из половых путей. Выраженность кровотечения может быть разной, цвет крови - от ярко-красного до темно-коричневого. В этой ситуации главное – помнить, что при появлении таких кровянистых выделений женщинам, имеющим предлежание плаценты, следует сразу обратиться за консультацией к акушеру-гинекологу.

Если плацентарная ткань отслаивается достаточно сильно, то в такой ситуации заподозрить это состояние уже возможно и по клиническим симптомам. Так, будущая мама начинает чувствовать себя довольно плохо. У нее возникает сильная слабость, может развиться болевой синдром в животе, а также появляются кровянистые выделения из половых путей.

Сильная отслойка плаценты опасна также и нарушением общего состояния плода. Нарушение поступления кислорода приводит к тому, что плод начинает испытывать гипоксию - кислородное голодание. Такая ситуация, как правило, способствует тому, что изменяются клинические показатели плода. Так, у него существенно изменяется частота сердечных сокращений и двигательная активность.

Выбор тактики родовспоможения при предлежании плаценты, как правило, достаточно ответственный. От этого зависят жизнь и здоровье будущей мамы и ее малыша.

Нужно отметить, что в настоящее время все чаще акушеры-гинекологи отдают свое предпочтение хирургическому способу родовспоможения, выбирая кесарево сечение. В этой ситуации угроза развития родовых травм и повреждений гораздо ниже. Безусловно, кесарево сечение имеет определенные минусы, так как является по сути хирургической операцией.

Однако, при предлежании плаценты важную роль имеет сохранение жизни малыша.

Предлежание плаценты - грозное осложнение беременности при смещении плаценты в нижний сегмент матки. И тогда часть плаценты или вся она оказываются предлежащими впереди головки или тазового конца плода. При поперечном положении плода, когда его головка лежит к одной стороне матки, а ножки или тазовый конец - к другой. При таком положении плода непосредственно у выхода из матки ничего нет или мельтешат ручки плода. А впереди расстилается плацента...

Этому способствуют, во-первых, все те же половые инфекции, ИПППП.

Хроническое воспаление, вызываемое этими возбудителями, поражает внутреннюю выстилку матки - эндометрий, делает его неполноценным, плодное яйцо не может как следует прикрепиться какой неполноценной стенке и попадает в нижний сегмент, где эндометрий повреждается не столь фатально. Второй причиной может быть генетический дефект эмбриона, отсутствие фермента, растворяющего поверхность эндометрия, чтобы в такую ямку попало плодное яйцо и «закопалось» под дефектом эндометрия Плодное яйцо без фермента также падает вниз, по силе тяжести попадает в ямку, пробитую им самим в не таком толстом эндометрии нижнего сегмента.

Также в формировании предлежания плаценты значение могут иметь дефекты строения матки, когда у дополнительного рога матки бедный эндометрий, не годный для зацепки за него плод-ноге яйце Эмбрион также попадает в нижний сегмент матки. Или наличие миоматозного узла, выступающего в полость матки, делает эндометрий неполноценным, плодное яйцо прикрепиться не может.

Еще неполноценность эндометрия может сформироваться у женщин, перенесших аборты, выскабливания матки перед имеющейся беременностью

В ситуации, когда плацента лежит впереди головки или тазового конца плода, любой эпизод напряжения матки при шевелении плода, угрозе выкидыша, схватках Брэкстона-Хикса может сместить плаценту, вызвать ее отслойку от стенки матки. Это происходит в связи с тем, что при напряжении всей матки нижний сегмент матки не напрягается, не сокращается. Из-за этого происходят смещение и отслойка предлежащей плаценты.

Это может вызвать кровотечение в полость матки, нарушение кровообращения плода, резкую его гипоксию - обеднение содержания кислорода в организме. Отсутствие квалифицированной медицинской помощи в этой острой ситуации может привести к гибели плода и опасной кровопотере для женщины.

К счастью, диагностированное в 7-8 недель или в 20-21 неделю частичное или даже полное предлежание плаценты при последующих УЗИ чаще всего фиксирует постепенное «переползание» - миграцию плаценты, с ростом матки, прочь от выхода из матки, вверх по стенке матки. Это происходит, когда плацента преимущественно располагается на передней стенке матки, ведь при беременности, в основном, растет и растягивается передняя стенка. При расположении плаценты на задней стенке надежда на миграцию плаценты ослабевает, так как задняя стенка растет в гораздо меньшей степени.

Плацента выполняет много функций во время беременности - доставляет ребенку питательные вещества и кислород из вашей крови через пуповину. Обычно он крепится высокое стенкам матки; но могут возникнуть проблемы, если вместо этого плацента покрывает шейку матки. Такое состояние называется предлежанием плаценты.

Факторы риска

Факторы риска включают следующее:

многочисленные роды;
предшествующее кесарево сечение;
патология матки, препятствующая нормальной имплантации (миома матки, предшествующие выскабливания);
курение;
многоплодная беременность;
немолодой возраст матери.

Какая ситуация нормальна

Во время родов ребенок выходит вперед плаценты, проходя через шейку матки и влагалище. Важно, чтобы все происходило именно так, потому что плацента нужна ребенку, чтобы дышать, пока он не сможет делать это сам.

Какая ситуация ненормальна

Если плацента расположена низко и частично или полностью закрывает шейку матки, которая ведет во влагалище. Это происходит примерно в одном случае из 200. Больше рискуют женщины, у которых Было несколько детей, поздно рожающие, курящие или те, кто уже делал кесарево сечение.

О чем стоит беспокоиться

Предлежащая плацента может увеличить риск опасной для жизни геморрагии до и после родов. Это тяжелое, неконтролируемое кровотечение может произойти из-за того, пока шейка истончается и раскрывается для родов, соединение плаценты и матки может разорваться из-за неправильного расположения плаценты. Если это случилось, то у вас может возникнуть безболезненное кровотечение. Врач сделает ультразвук, чтобы узнать причину кровотечения. Ультразвук на 18-20-й неделе может показать низко расположенную или предлежащую плаценту. Его сделают еще раз в 3-м триместре, когда в большинстве случаев плацента будет расположена не так низко из-за роста матки. Если она все еще полностью покрывает шейку матки в 3-м триместре, скорее всего, она там и остается. Диагноз предлежащая плацента обычно ставят во время последних 2 месяцев беременности.

Предлежание плаценты может быть:

полным (плацента «лежит» на внутреннем зеве шейки матки, полностью перекрывая его);
частичным (часть плаценты заходит на внутренний зев шейки матки);
низким (край плаценты немного выше внутреннего зева шейки матки).

Симптомы и признаки предлежания плаценты при беременности

Признаки предлежания плаценты, обычно, появляются в виде внезапного безболезненного обильного кровотечения ярко-красной кровью, иногда приводящего к геморрагическому шоку.

У некоторых беременных кровотечение сопровождается схватками.

Основной симптом предлежания плаценты - кровотечение из половых органов во второй половине беременности, в сроке 28-30 недель. Это возникает внезапно, без видимой причины, при отсутствии симптомов угрозы прерывания беременности.

Такие кровотечения могут повторяться до конца беременности, они приводят к малокровию - анемии беременных. Целесообразно после первого же эпизода кровотечения провести УЗ диагностику, которая и определит само предлежание и его степень: полное, частичное, краевое и пр. Женщина с предлежащей плацентой должна быть госпитализирована и находиться в роддоме вплоть до родоразрешения. В отделении беременных таким женщинам назначают строгий постельный режим и лекарства, расслабляющие мышцы - спазмолитики. Проводится также лечение анемии витаминами и препаратами железа. Такое наблюдение и лечение в стационаре обеспечивают ту самую квалифицированную помощь по предотвращению опасного для жизни матери и плода кровотечения. Методом родоразрешения служит кесарево сечение, так как в процессе родов и сокращений матки отслойка может прогрессировать и привести к опасному для двух жизней кровотечению. Лишь при краевом предлежании плаценты, когда только тоненький серпик краевого синуса плаценты частично перекрывает выход из матки, можно в начале родов вскрыть плодный пузырь и низвести головку плода, чтобы она прижала этот край, и таким образом предотвратить кровотечение. Это возможно только при положении головки плода над предлежащей частью или всей плацентой. Предлежание плаценты очень часто сочетается с тазовым предлежанием, поперечным или косым положением плода. В таких случаях единственным методом проведения родов является кесарево сечение.

Выделяют частичное и полное предлежание плаценты. Предлежание называется полным, если ткань плаценты полностью перекрывает внутренний зев шейки матки. Существует понятие низкой плацентации - это состояние, промежуточное между нормальным расположением плаценты и ее предлежанием. В этом случае край плаценты располагается недостаточно высоко от внутреннего зева, ниже 7 см от него.

Угрозы предлежания плаценты при беременности

В первой половине беременности предпежание плаценты наблюдается чаще, чем в III триместре беременности. Это вызвано тем, что по мере прогрессирования беременности происходит «миграция» плаценты вверх. Она поднимается с ростом матки от внутреннего зева и уже ничем не угрожает беременности.

Но если этого не происходит, предлежание плаценты может привести к.

появлению угрозы прерывания беременности и кровотечению (низко расположенная плацента может отслоиться, что влечет за собой кровотечение и гибель эмбриона);
железодефицитной анемии беременной (расположенная низко плацента может провоцировать кровотечения, которые лишают женщину железа);
хронической гипоксии и задержке развития плода (неудачное место прикрепления плаценты хуже снабжается кровью, из-за этого малыш страдает от дефицита кислорода и питательных веществ);
неправильному положению плода в матке (если плацента лежит на внутреннем зеве, она мешает нормальному вставлению головки малыша в таз).

Догадаться о каком-то изменении своего состояния беременная женщина может по кровянистым выделениям из половых путей ярко-алого цвета. Обычно они не сопровождаются болевыми ощущениями, но могут вызвать симптомы геморрагического шока на фоне анемии беременной женщины. Состояние ребенка зависит от объема кровопотери, так как при обильном кровотечении у него возникает острая гипоксия (кислородное голодание).

Причины предлежания плаценты при беременности

Причины возникновения предлежания плаценты:

наличие абортов и выскабливаний матки перед настоящей беременностью. Внутриматочные вмешательства приводят к повреждению слизистой оболочки матки, возникновению воспалительного процесса. После воспаления в ней возникают изменения, не позволяющие плодному яйцу внедриться в маточную стенку (имплантироваться) в положенном месте, поэтому оно опускается ниже и прикрепляется в нижней части матки с последующим развитием предлежания плаценты;
У наличие пороков развития матки, полового инфантилизма (недоразвитость внутренних половых органов), фибромиомы матки, рубца на матке после предыдущего кесарева сечения или удаления миомы - все эти факторы могут препятствовать правильной имплантации плодного яйца;
У нарушение способности плодного яйца к выработке веществ, способствующих его проникновению в стенку матки и закреплению в ней. В этом случае плодное яйцо или вырабатывает недостаточное количество специальных ферментов, способствующих расплавлению слизистой стенки матки, или выработка этих вещества начинается с задержкой, когда плодное яйцо уже опустилось в нижнюю часть матки.

Необходимо помнить, что с течением беременности плацента способна перемещаться по маточной стенке вверх. Передняя стенка с ростом матки растягивается, и плацента подтягивается вместе с ней по направлению к дну матки (мигрирует). Если плацента расположена на задней стенке матки, то надежда на ее перемещение вверх мала в связи с небольшим растяжением этой части матки во врем беременности. Таким образом, если диагноз предлежания плаценты поставлен на маленьком сроке (до 25 недель; беременности и плацента расположена спереди, то скорее всего к сроку родов ее расположение будет нормальным.

Отслойка плаценты возникает в результате незначительных маточных сокращений (сокращений Брекстона-Хикса), которые начинаются во время беременности, служат для подготовки матки к родам и практически не ощущаются беременной. На месте отслойки плаценты обнажаются сосуды плацентарной площадки матки, из которых начинается кровотечение. Чаще всего оно возникает при сроке беременности 28- 30 недель. Кровотечение обычно начинается без видимой причины, на фоне хорошего самочувствия женщины. Его продолжительность и величина кровопотери индивидуальны и не зависят от степени предлежания плаценты (полное или частичное). Кровотечения при предлежании плаценты чаще всего регулярно повторяются на протяжении оставшейся беременности. Они, даже если не очень обильные, в силу своей повторяемости приводят к развитию анемии у беременной (уменьшению содержания в крови эритроцитов и гемоглобина). Тяжелая анемия может стать причиной нарушения развития плода. Повторные кровопотери также приводят к тому, что даже небольшое кровотечение в родах может стать причиной возникновения угрозы для жизни женщины.

Неправильно расположенная плацента мешает предлежащей части плода (головке) правильно расположиться в матке. Очень часто встречается сочетание предлежания плаценты с неправильными положениями плода: ягодичным предлежанием, поперечным или косым положением.

Диагноз предлежания плаценты ставится на основании ультразвукового исследования, а также по данным вагинального осмотра (в условиях стационара).

Диагностика предлежания плаценты при беременности

Трансвагинальное УЗИ. Предлежание плаценты следует предполагать у всех женщин с кровотечением после 20 нед. При наличии предлежания мануальное влагалищное исследование может усилить кровотечение или вызвать внезапное обильное кровотечение; поэтому при кровотечении в сроке более 20 нед такое исследование противопоказано, если предлежание плаценты не исключено путем УЗИ. Иногда предлежание невозможно дифференцировать от отслойки иначе, чем при УЗИ.

У всех женщин с подозрением на симптомное предлежание плаценты следует проводить мониторинг сердечной деятельности плода. Если клиническая ситуация не является экстренной, в 36 нед проводят исследование амниотической жидкости на степень зрелости легких плода с целью определения целесообразности родоразрешения.

Лечение предлежания плаценты при беременности

Госпитализация и постельный режим по поводу первого эпизода кровотечения до 36 нед гестации.
Родоразрешение, если состояние матери или плода нестабильно.

При первом (сигнальном) эпизоде влагалищного кровотечения до 36 нед лечение заключается в госпитализации, постельном режиме и половом покое, т.к. половой контакт может вызвать кровотечение вследствие сокращений матки или прямой травмы. После прекращения кровотечения возможна выписка под амбулаторное наблюдение.

Некоторые эксперты рекомендуют назначение кортикостероидов с целью ускорения созревания легких, т.к. может потребоваться срочное родоразрешение в сроке <34 нед. При повторном кровотечении пациентку снова госпитализируют и наблюдают до родоразрешения.

Родоразрешение показано в следующих случаях:

обильное или неконтролируемое кровотечение;
неудовлетворительные результаты мониторинга сердечной деятельности плода;
нестабильность гемодинамики у матери; зрелость легких плода (как правило, в 36 нед).

Родоразрешение почти всегда проводят путем кесарева сечения, но и роды через естественные половые возможны, если головка плода плотно прилежит к ней, а роды уже начались, или если срок беременности не превышает 23 нед и ожидается, что рождение плода будет быстрым.

Следует провести лечение геморрагического шока. Профилактически следует назначить Rh0(D) иммуноглобулин, если у матери резус-отрицательная кровь.

Женщины с диагнозом «предлежание плаценты» должны быть госпитализированы. При краевом предлежании плаценты и отсутствии маточных кровотечений наилучшим считается пребывание беременной в стационаре с момента постановки диагноза до родоразрешения.

При полном предлежании плаценты или краевом предлежании и наличии хотя бы одного эпизода маточного кровотечения нахождение беременной в стационаре до родов является обязательным и жизненно необходимым.

Таким беременным в стационаре рекомендуется соблюдение строгого постельного режима, назначаются спазмолитические препараты, поливитамины, препараты железа. Женщина находится под круглосуточным наблюдением медицинского персонала, ей регулярно измеряют артериальное давление и проводят лабораторное исследование крови. Кроме того, после 32 недель беременности проводят кардиотокографическое исследование плода (1 раз в неделю) и ультразвуковое исследование матки и плода (1 раз в месяц).

В настоящее время основным методом родоразрешения беременных с предлежанием плаценты является кесарево сечение. Обусловлено это тем, что во время родовых схваток усиливается отслойка плаценты, кровотечение также усиливается и может приобрести профузный (массивный) характер, что создаст угрозу для жизни женщины и ребенка.

Лечение зависит от срока беременности, оттого, начала ли плацента отслаиваться от стенок матки, и от состояния здоровья ребенка. Если диагноз «предлежащая плацента» поставлен, но нет кровотечения, скорее всего, вам порекомендуют постельный режим или ограничение активности, чтобы уменьшить опасность кровотечения, пока ребенок не вырастет настолько, что кесарево сечение будет безопасным. Если начнется кровотечение, вас положат в больницу; то, как долго вы будете там оставаться, зависит от нескольких факторов. Кесарево сечение в этом случае делают почти всегда, потому что во время обычных родов плацента оторвется от стенок матки, и начнется опасное для матери и ребенка кровотечение.

Беременная женщина с кровотечением должна быть госпитализирована в роддом для оказания своевременной врачебной помощи. Доктор сопоставляет данные о кровотечении, его объеме, сроке беременности, данные УЗИ и решает вопрос о тактике медицинской помощи женщине. Возможно, врач будет в течение некоторого времени наблюдать за состоянием беременной женщины, но может и сразу предложить консервативное лечение или хирургическое вмешательство (кесарево сечение).

При полном предлежании плаценты (плацента закрывает ребенку выход из матки), чтобы избежать массивного кровотечения у женщины и асфиксии плода во время родов, показано плановое кесарево сечение до 38-й недели.

Если плацента предлежит частично, возможно, женщине будет разрешено войти в естественные роды, но решить подобный вопрос может только врач роддома, который ведет будущую маму.

Предлежание плаценты - опасная ситуация для мамы и малыша, поэтому необходимо выполнять все рекомендации лечащего акушера-гинеколога (исключение физической нагрузки, исключение путешествий, исключение половой жизни, регулярное проведение УЗИ, госпитализация при необходимости и др.).

Низкое предлежание плаценты – это патологическое состояние, при котором плодное место располагается на ближе, чем на 7 см от внутреннего зева. Это состояние считается совершенно нормальным до 28 недель, но приравнивается к патологии на более поздних сроках. Если к моменту родов плацента не мигрировала выше указанной границы, решается вопрос о проведении кесарева сечения.

Причины низкой плацентации

Со стороны матери выделяют несколько факторов, приводящих к низкому расположению плодного места:

хронический эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки (в том числе послеродовый);
большое число родов в анамнезе (три и более);
перенесенные выкидыши или аборты;
любые инструментальные вмешательства в полости матки;
рубец на матке после кесарева сечения или иных операций;
полипы, миомы и другие образования в полости матки;
эндометриоз;
аномалии развития матки (двурогая, седловидная).

Все эти состояния меняют слизистую оболочку матки, приводят к дистрофическим процессам, и в момент имплантации эмбрион не находит подходящего места для прикрепления. В норме плодное яйцо крепится в дне или теле матки, по ее задней или передней стенке – там, где лучше всего идет кровоснабжение, а значит, и питание плода. Если в положенном месте прикрепиться невозможно, эмбрион внедряется в слизистую оболочку в нижней части матки, близко к внутреннему зеву.

Материнские факторы составляют до 90% всех причин низкой плацентации. Гораздо реже к такому состоянию приводит снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда внедрение в рыхлую слизистую дна и тела матки становится невозможным. Эмбрион ищет для себя более тонкое место – и находит его у маточного зева. При неблагоприятном исходе такая имплантация может привести не только к низкому расположению плаценты, но и к атрофии ворсин хориона, что грозит прерыванием беременности.

Точную причину низкого расположения плаценты выяснить удается далеко не всегда. Замечено, что чаще такая патология возникает у повторно беременных женщин и крайне редко – при первой беременности (без предшествующих выкидышей, абортов, инструментальных вмешательств в полости матки).

Может ли плацента мигрировать?

О низком предлежании плаценты говорят в том случае, если плодное место находится на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева матки. Такой диагноз выставляется при втором ультразвуковом скрининге на сроке 18-21 неделя, однако в этот период он не имеет особого значения. В норме низко расположенная плацента может мигрировать, и происходит это во II-III триместрах по мере роста матки и формирования нижнего маточного сегмента. Плацента «ползет» вверх со скоростью 1-3 см в месяц, и к 28-32 неделе обычно достигает нормального уровня. При миграции плаценты возможно появление незначительных кровянистых выделений из половых путей.

После 28 недель гестации шансы на продвижение плаценты вверх существенно снижаются. Если плодное место осталось в нижней части матки в 32-36 недель, решается вопрос о выборе метода родоразрешения.

Классификация

В акушерской практике принято выделять два варианта низкой плацентации:

Плацента расположена низко по задней стенке матки. Это наиболее благоприятный вариант, поскольку вместе с ростом детородного органа плодное место будет смещаться вверх. По мере увеличения срока беременности в нижнем сегменте матки освободится пространство для плода, и роды с высокой долей вероятности будут идти через естественные родовые пути.
Плацента, локализованная на передней стенке, довольно часто уходит вниз по мере роста органа. Низкая плацентация переходит в истинное предлежание плаценты – гораздо более тяжелое состояние, практически не оставляющее шансов на естественные роды.

Симптомы низкого расположения плаценты

Низкая плацентация в большинстве случаев никак не проявляется и обнаруживается случайно при проведении УЗИ. В момент миграции плаценты возникают незначительные кровянистые выделения, не представляющие опасности для женщины и плода. При благоприятном исходе женщина может и вовсе не заметить проблемы, особенно если плодное место располагается на границе нормы, то есть на расстоянии 5-6 см от внутреннего зева.

Проблемы возникают тогда, когда плацента находится очень низко к выходу из матки или даже перекрывает его. Кровянистые выделения из половых путей при таком раскладе повторяются неоднократно. Интенсивность этого симптома может быть различной – от незначительных мажущих выделений до обильного кровотечения. Выраженность проявлений болезни зависит от локализации плаценты – чем ниже она расположена, тем выше вероятность неблагоприятного исхода.

Осложнения

Низкое предлежание плаценты грозит следующими осложнениями:

Отслойка плаценты

Во время формирования нижнего маточного сегмента происходит сокращение миометрия. И если в норме это состояние не сопровождается какими-либо симптомами, то в случае низкой плацентации может произойти отслойка плодного места. Плацента не способна сокращаться, она просто отходит от стенки матки, обнажая ее сосуды. Вытекающая кровь – материнская, ярко-алая. Кровотечение может быть обильным, но безболезненным. Кровь выходит через влагалище, не встречая препятствий и не формируя гематом, поэтому на ощупь матка остается безболезненной и не меняет своего тонуса.

Может произойти не только во время беременности, но и в родах. Плодное место отходит от стенки матки с первыми схватками, не выдержав напряжения. После разрыва плодных оболочек и истечения амниотических вод кровотечение может остановиться. Продвигающийся по половым путям ребенок также может головкой прижать плаценту и замедлить кровопотерю.

Состояние женщины и плода при отслойке плаценты будет зависеть от величины кровопотери. Если помощь будет оказана вовремя, лучшим исходом будет анемия матери и легкая гипоксия ребенка. Обильное кровотечение может привести к гибели женщины и плода.

Железодефицитная анемия

Частые кровянистые выделения во II и III триместрах беременности могут привести к развитию анемии с появлением характерных жалоб: слабость, головокружение, бледность кожи. Диагноз выставляется по общему анализу крови. Для коррекции анемии назначаются препараты железа, рекомендуется смена рациона.

Плацентарная недостаточность

Расположение плаценты в нижней части матки весьма неблагоприятно для течения беременности. Слизистая оболочка здесь плохо кровоснабжается, и уже со второго триместра малыш испытывает нехватку кислорода и питательных веществ. Если плацента не мигрирует, в перспективе это состояние может привести к задержке развития плода.

Последствия для плода

Низкая плацентация препятствует нормальному функционированию плодного места и может привести к появлению таких нежелательных последствий:

хроническая гипоксия плода;
синдром задержки развития;
обвитие пуповиной, что грозит асфиксией в родах;
неправильное положение плода.

Все эти состояния препятствуют полноценному развитию плода и могут помещать рождению ребенка через естественные родовые пути.

Диагностика

Низкая плацентация выявляется при проведении УЗИ. Во время исследования доктор оценивает несколько параметров:

Расстояние от края плаценты до внутреннего зева матки.
Состояние плаценты, ее толщина, наличие кальцинатов.
Соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности.
Состояние ворсин хориона в эндометрии.

Ультразвуковое исследование проводится в динамике на сроке 18-21 и 32-34 недели, а также перед родами. При развитии кровотечения УЗИ выполняется для оценки состояния плаценты и исключения ее отслойки.

Тактика ведения беременности

При отсутствии жалоб и удовлетворительном состоянии плода за женщиной устанавливается наблюдение. Как показывает практика, в 70-80% случаев низко расположенная плацента мигрирует вверх, и в дальнейшем беременность протекает без особенностей.

Медикаментозное лечение назначается при нарушении кровотока в плаценте, появлении признаков гипоксии плода. Применяются средства, улучшающие микроциркуляцию, проводится сохраняющая терапия при повышении тонуса матки, коррекция анемии. При хорошем самочувствии женщины и низком риске нежелательных последствий для плода лечение проводится амбулаторно, в иных ситуациях – в акушерском стационаре.

При развитии кровотечения и начавшейся отслойке плаценты показана экстренная госпитализация в родильный дом. Проводится сохраняющая и гемостатическая терапия, оценивается состояние плода при помощи УЗИ и КТГ. Если кровотечение остановить не удается, показано кесарево сечение. При отслойке плаценты, произошедшей на сроке после 22 недель, у ребенка есть шансы выжить при грамотном уходе. До 22 недель фиксируется выкидыш, и спасти плод в этом случае не удается.

Роды при низком предлежании плаценты

При локализации плаценты на расстоянии 5-6 см от внутреннего зева роды могут вестись через естественные родовые пути. Обязательным условием является зрелая шейка матки и правильное расположение плода: продольно, головкой вниз. В родах ведется мониторинг за состоянием ребенка. Рекомендуется заблаговременная госпитализация в стационар и подготовка к родоразрешению.

При расположении плаценты на расстоянии 5 см и менее от внутреннего зева повышается риск кровотечения в родах. В этой ситуации показано кесарево сечение в плановом порядке.

При выявлении низкого предлежания плаценты рекомендуется:

Избегать тяжелых физических нагрузок.
Исключить стрессы.
Отказаться от длительных поездок (прежде всего в общественном транспорте).
Ограничить сексуальные контакты (при очень низком расположении плаценты вводится запрет на половую жизнь до родов).
Следить за самочувствием и вагинальными выделениями. При развитии кровотечения обращаться к врачу.

До 70% беременностей с низкой плацентацией заканчиваются благоприятно. У большинства женщин плацента мигрирует и к середине III триместра занимает положенное место. Регулярный ультразвуковой контроль позволяет отследить движение плодного места и разработать оптимальную тактику ведения пациентки.