Принципы подготовки беременных к родам. Упражнения для подготовки к родам. Мероприятия на стадии до и во время схваток

Родовая деятельность - кульминация процесса гестации. Несмотря на успехи в области акушерства и неонатологии, разрешение беременности все еще тяжелый и в некоторой мере опасный процесс для матери и для самого ребенка. Подготовка к родам начинается задолго до самого процесса разрешения. Идеальный вариант - начать мероприятия до зачатия ребенка. Потому как в момент вынашивания плода многие упражнения, действия недоступны из-за рисков спонтанного прерывания (выкидыша).

Стратегию следует разработать вместе с лечащим врачом-гинекологом. Начинать подготовку следует с прохождения тщательного исследования под контролем нескольких специалистов. Гинеколога, эндокринолога.

Что нужно знать при подготовке к родам

Как подготовиться к родам? Основные направления следующие:

Психологическая подготовка. Заключается в осознании естественности, физиологичности процесса родоразрешения. Страх боли, волнение за собственную жизнь, за жизнь ребенка и прочие рациональные мысли лечатся психотерапевтическим путем на приеме у профильного специалиста. Иррациональные страхи, фобии встречаются относительно редко. Согласно статистике, в 10-15% случаев. Только 1-2% женщин с выраженным страхом перед беременностью (токофобией) не могут стать матерями по психологической причине. Даже этот вопрос решаем. На помощь приходит когнитивно-поведенческая терапия и эриксоновский гипноз.
Биологическая и генетическая подготовка. Перед зачатием настоятельно рекомендуется провериться на предмет инфекционных, эндокринных, гематологических, онкологических заболеваний. Также генетических отклонений во избежание развития врожденных аномалий у ребенка, смерти плода в момент гестации.
Физиологическая. Включает в себя кинезитерапию. Массаж, лечебную физкультуру, специальные комплексы .

Прегравидарная подготовка

Заключается в проверке готовности организма. Беременность - существенный стресс для тела матери. Без достаточных внутренних ресурсов невозможно выносить здорового ребенка, самостоятельно его родить.

В первую очередь рекомендуется посетить эндокринолога. Частые причины нарушений у детей, в период внутриутробного развития - гипер- или гипотиреоз у женщины, чрезмерная выработка кортизола, сахарный диабет, гипоталамический синдром. Многие состояния текут исподволь, годами. Не проявляют себя. Проводят анализы на выявление концентрации Т 3 , Т 4 , ТТГ (гормоны щитовидной железы и передней доли гипофиза), половые гормоны (эстроген, прогестерон). Нарушения любого показателя - основание для заместительной терапии.

Женщинам, страдающим диабетом, назначают инсулин, цереброваскулярные медикаменты, тромболитики по показаниям, прочие препараты. До компенсации состояния. Только после можно думать о беременности.

Консультация гастроэнтеролога. Патологии печени, желчного пузыря сказываются на течении беременности. В процессе гестации развивается холестаз. Это результат неадекватно высокой нагрузки на органы пищеварительного тракта. Гепатит, холецистит также требуют компенсации спазмолитиками, гепатопротекторами.

Консультация генетика. В обязательном порядке анализы на определение кариотипа (). Многие гены находятся в «спящем» состоянии. После комбинации с генетическим материалом мужа измененный участок актуализизируется. Развивается патология. Какая именно - зависит от поврежденного гена. Синдром Дауна, кардиологические процессы. Восстановлению после рождения не подлежат. Дети с отклонениями в развитии умирают в течение нескольких лет. Некоторые быстрее. Анализ позволяет определить риски, взвесить все за и против, на раннем этапе заподозрить нарушения у плода. Дополнительным подспорьем оказывается программа раннего скрининга.

Наличие любых онкологических процессов также исключает беременность. Наступление возможно, но последствия не в силах предсказать ни один врач.

В течение всего периода гестации оцениваются показатели капиллярной, венозной крови. СОЭ, лейкоциты, АЛТ, АСТ, билирубин в качестве основных.

Меры на ранних и средних сроках вынашивания плода

Первый триместр требует сохранения покоя, в том числе полового, поскольку вероятность спонтанного выкидыш сохраняется. Выполнение упражнений, проведение косметических мероприятий воспрещается. В этот момент большая роль отводится правильному питанию. Рацион можно разработать самостоятельно на основе разрешенных и запрещенных продуктов. Принципов правильного питания.

Что есть можно:

овощи, фрукты в сыром, печеном, вареном виде - без ограничений (от бананов, капусты стоит временно отказаться, они провоцируют повышенную продукцию кишечного газа, также из рациона исключается картофель, лук, чеснок);
каши из круп на воде или молоке (кроме манной, которая вызывает рост массы тела, тем самым усугубляя течение беременности и усложняя естественное разрешение родов и подготовку к ним);
мясо нежирное, диетические сорта: грудка индейки, курицы;
супы на бульонах;
фасоль в небольших количествах (при недостаточном потреблении мяса);
натуральные сладости: варенье собственного приготовления, мед в небольших объемах (до половины ложки в день), если нет аллергической реакции;
орехи: фундук, миндаль;
отвары, кисели из ягод, фруктов;
хлеб жесткий, грубого помола (мягкий провоцирует продукцию кишечного газа).

Что употреблять нельзя:

чай, кофе (вызывают стеноз сосудов, рост артериального давления, нарушение питания плода, возможна гипоксия, которая скажется на состоянии ребенка и матери);
сладости синтетические с добавлением сахара, красителей: мармелад, шоколад, пряники и т. п.;
сдоба, мягкий хлеб;
жирные сорта мяса: свинина, говядина, баранина;
снеки, фаст-фуд;
жирные, жареные, копченые блюда;
консервы, полуфабрикаты (из-за большого содержания соли).

Подготовка организма к родам предполагает изменение парадигмы питания.

Пищу принимать 4-6 раз в день мелкими порциями. По 200-250 граммов. Это улучшит пищеварение, предотвратит избыточное депонирование жиров, рост массы тела, застой каловых масс и отравление организма продуктами распада белка.

Пить достаточное количество воды. Около 2 литров, если нет отеков. Норма корректируется в индивидуальном порядке.

Обязательно потреблять мясо. Связки, мышцы брюшного пресса растягиваются при росте плода, тем более, если имеет место . Восстановление активности мускулатуры, целостности требует белка. Только сорта, разрешенные врачом. Вопросы диеты, рациона адресуются диетологу. В крайнем случае, ведущему акушеру-гинекологу.

В течение всего периода беременности воспрещается курить, потреблять алкоголь, энергетические напитки. Самостоятельно не рекомендуется принимать витаминно-минеральные комплексы.

Второй и третий триместр

Предполагается подключение физкультуры для тренировки мышц брюшного пресса. Интенсивность упражнений до 20 недели минимальна. Перечень нагрузок:

Стоять ровно. Ноги на уровне плеч. По счету один ногу отводят назад. По счету два - возвращают в исходное положение.
Сидя наклоняться вперед.
Ходьба на одном месте.
Наклоны в стороны.
Наклоны вперед из положения стоя.

Количество выполнений - 8-12 раз. В один-два подхода.

Ближе к 30 недели упражнения при подготовке к родам интенсифицируют. Количество подходов можно увеличить до 3, число повторений на 3-7. Переутомление недопустимо. Избыточная активность приведет к спазму мышц брюшного пресса. На рефлекторном уровне это может спровоцировать и преждевременную родовую деятельность.

Программу физической активности согласовывают с ведущим специалистом. При наличии инфекционно-воспалительных заболеваний, кровотечениях, патологиях почек и печени с явлениями недостаточности, угрозе преждевременного разрешения, гипоксии плода, многоплодной беременности, заниматься физкультурой противопоказано.

Независимо от состояния пациентки полезными окажутся пешие прогулки на свежем воздухе. Гимнастика укрепляет мышцы брюшного пресса, сокращает сроки восстановления после разрешения.

Третий аспект подготовки к родам - массаж. В условиях стационара, клиники показано мануальное воздействие на область живота, мышц брюшного пресса. Легкие движения, поглаживания улучшают питание мускулатуры. Достигается и косметический эффект. Снижается риск провисания кожи после окончания гестации. Сроки восстановления сокращаются.

В домашних условиях рекомендуется массировать промежность. Подготовка промежности к родам снижает болевой синдром во время естественного процесса, укрепляет мышечные волокна. Начинать массаж рекомендуется с 10-12 недели. Продолжать вплоть до развития схваток. Движения - от влагалища к анальному отверстию. Сначала мягкими поглаживающими пассами, затем с точечным воздействием. Боли быть не должно. По окончании может возникнуть ощущение легкого давления. Это нормально.

Мероприятия на стадии до и во время схваток

В момент начала схваток нужно вызвать скорую помощь, сообщить о состоянии. Либо самостоятельно добраться до отделения (на машине). Первый вариант предпочтительнее, деятельность может начаться в любой момент.

Подготовка беременных к естественным родам начинается с обезболивания. Дискомфорт в начальный период крайне интенсивный. Лица с низким болевым пороком теряют сознание. Ослабить ощущения помогают препараты:

ингаляционная анестезия закисью азота и другими газами;
седуксен - транквилизатор для облегчения чувства страха (используется при малой интенсивности болезненного ощущения и в качестве вспомогательного средства);
спазмолитики - снимают патологическое напряжение мышц, не задействованных в деятельности;
сочетание транквилизаторов и наркотических, ингаляционных обезболивающих (при затяжных, тяжелых схватках непродуктивного характера, в качестве подготовки).

Тяжелые случаи также купируются сочетанными способами, так называемый, «акушерский наркоз».

Психологические методы

Начинается с момента планирования беременности. Нарушения гормонального фона, изменение самочувствия, болевые ощущения, тошнота, рвота. Эти признаки актуализируют страхи пациенток, требуют коррекции. Рекомендуется обратиться к психотерапевту (не путать с психологами и психиатрами: первые не врачи, вторые работают с психозами, генерализованными нарушениями ментальной деятельности).

Медикаменты не назначаются если беременность уже протекает. Максимум допустимо применение седативных средств растительного происхождения. Пустырника, валерианы в таблетках. Спиртовые растворы, настойки запрещены. Фильтр-пакеты - возможно, но варьировать дозировку труднее.

Психологическая подготовка проводится когнитивно-терапевтическими мерами. Врач искусственно моделирует ситуацию, погружает пациентку в нее. Постепенно тревожная реакция ослабевает, аффект становится слабее. Проблема теряет актуальность. После этого задача усложняется и так до полной проработки проблемы. Примерная длительность занятий со специалистом - 10-12 сеансов.

Группы будущих матерей помогут справиться с психологическими нагрузками при ожидании родов

В отсутствии выраженного страха, фобии рекомендуется запись в группе будущих матерей. По своей сути это группа поддержки с возможностью продления. Основные сведения предоставляются за 5, реже 7-10 занятий. Бывают продленные курсы с дозированием информации. Порядок предоставления сведений:

Ознакомление с особенностями репродуктивной системы женщины. Анатомические, физиологические сведения.
Физиология собственно родового процесса. Как проходит, что в это время чувствует женщина, как сгладить дискомфорт, болевой синдром.
Ответ на вопрос, что делать в момент появления схваток. Как вести себя в родильном отделении, чтобы минимизировать риск для себя и ребенка.
Характеристика второго и последующего этапа разрешения гестации.
Информирование о , исследованиях.

Порой от таких занятий женщина получает многое: поддержку «единомышленниц», уверенность в собственных силах. Некоторым такие занятия в тесном кругу помогают подготовиться морально.

Специфика при второй беременности и далее

Подготовиться к первым родам можно указанными методами. Подготовиться ко вторым родам идентичными путями. Разница в интенсивности воздействия. После первой беременности мышцы ослабевают, становятся дряблыми. Особенно, если женщина не занималась физической активностью в период между гестациями. Потому кинезитерапии отводится основная роль.

Независимо от числа беременностей, необходим контроль специалистов: диетолога, врача ЛФК и ведущего акушера-гинеколога. Скрининг проводится каждые 2-3 недели по согласованию с докторами.

Возможно ли подготовиться к родам без боли и разрывов самостоятельно?

Да, поскольку основной груз деятельности ложится на плечи самой будущей роженицы. Нет, потому как разработать грамотную стратегию подготовки к родам невозможно, даже перечитав всю доступную литературу. Источники противоречат друг другу, к тому же не учитывают индивидуальные физиологические особенности организма матери и плода: рост, вес, общее состояние здоровья, число родов, психологическое состояния.

В норме отсутствуют. Нарушение анатомической целостности половых ходов - результат несоответствия размеров ребенка, особенно его головки и ширины половых ходов. Это просчет ведущего гинеколога. В случае выявления риска - плод считается крупным. Естественные роды противопоказаны и все мероприятия сводятся к постоянному скринингу. Потому подготовка родовых путей как таковая не проводится и не показана. Дополнительное противопоказание к естественному процессу - наличие в анамнезе дистрофических процессов, врожденных аутоиммунных заболеваний, недостаточности соединительной ткани. Такие пациентки также сами не рожают.

Правильная подготовка беременных к родам – залог рождения здорового малыша. Предстоящая родовая деятельность не менее важна, чем вынашивание ребенка на протяжении 9 месяцев. Физически и психологически подготовленная беременная в состоянии контролировать свое поведение, уменьшить боль при схватках, не допустить кислородного голодания малыша в процессе родов, всемерно содействовать работе врача акушера.

Помочь женщине определиться призваны многочисленные курсы подготовки к родам, на которые можно приходить с отцом будущего ребенка. Групповые или индивидуальные занятия помогают женщине раскрыть все нюансы предстоящего события.

Особенно важна предродовая подготовка, если текущая беременность – первая.

Подготовка беременных к родам

Физическая подготовка продолжается в течение всей беременности:

закаливающие процедуры обеспечивают профилактический комплекс не только противодействия болезням самой беременной, но и предохраняют еще не рожденного малютку от заболеваний;
специальные физические упражнения способствуют повышению эластичности мышц брюшины, влагалища и промежности, которые подвергнутся усиленному напряжению при родовой деятельности;
обязательная подготовка женщины к родам включает комплекс дыхательных упражнений, помогающих правильно дышать во время схваток и потуг;
необходимо подготовить грудь к кормлению малыша, чтобы избежать образования болезненных трещин на сосках.

Подготовка к родам: что нужно

гулять на свежем воздухе не менее 30 минут ежедневно;
посещать бассейн хотя бы 1-2 раза в неделю;
использовать контрастный душ, чередуя прохладную воду с умеренно горячей;
принимать воздушные ванны в теплую погоду;
делать обтирание влажной губкой с последующим растиранием кожи тела сухим полотенцем до красноты.

Подготовка матери к родам

Дыхательная гимнастика помогает предотвратить появление токсикоза, тошноты, недостаточности кровообращения, понижения уровня кислорода в крови.

Дыхательные упражнения при подготовке к родам:

фиксируя положение обеих рук на ребрах, делается глубокий вдох и выдох;
дыхание с поддержкой заданного ритма: вдох-выдох занимают по 5 секунд, задержка между ними – 2 секунды;
следует на протяжении 1-2 минут делать частые вдохи выдохи;
использование диафрагменного способа дыхания животом.

Положить руку на живот, контролируя его движения: на медленном вдохе живот выпячивается до максимума, на полном выдохе – опадает.

В идеале упражнение повторяется столько раз, сколько полных лет женщине. Но во время беременности следует начинать с 1-2 подходов, постепенно увеличивая количество через 2-3 дня.

Подготовка сосков

Чтобы предотвратить растрескивание сосков при частом кормлении малыша, рекомендуется принять все доступные профилактические меры:

принимая душ, рекомендуется направлять разреженную струю воды на область сосков;
чередовать прохладную и горячую воду при водных процедурах;
в лифчик с изнаночной стороны пришить кусочек мешковины;
растирать соски махровой тканью;
делать вытягивающие упражнения, имитируя движения малыша при кормлении.

Трещины на сосках подвергают малыша риску инфекционного заражения, одновременно, причиняя матери болезненные ощущения.

Психопрофилактическая подготовка к родам

Подготовка к родам немыслима без психологического настроя женщины на нормальный результат родового процесса. Страхи и фобии пройдут без следа, если роженица тщательно изучит предстоящий родильный процесс, будет знать, как лучше поступить в каждом конкретном случае, чтобы не подвергать напрасному риску жизнь и здоровье ребенка. Весомую помощь оказывают курсы подготовки к родам, на которых работают специалисты своего дела высокой категории. Обычно в штат входят преподаватели психологи, опытные врачи, знающие все о родах.

Психология беременной женщины претерпевает различные изменения в связи со следующими факторами:

эмоции преобладают над разумом в связи с изменением гормонального баланса;
страх ответственности за жизнь малыша, опасение сделать что-нибудь не так;
боязнь самого родового процесса из-за недостаточности знаний;
сомнение в компетентности медицинского персонала;
неуверенность в своих силах.

Психопрофилактическая подготовка к родам включает:

Выбрать подходящие курсы подготовки к родам помогает общение с другими беременными, которым предстоит процедура в первый раз, или уже имеющими подобный опыт. Среди многообразия способов, как можно рожать ребенка, надо выбрать один, наиболее подходящий. Затем определиться с выбором учителей, которые способны квалифицированно подготовить женщину к родам, рассказать об уходе за малышом в послеродовый период.
Подготовка к родам самостоятельно может осуществляться путем чтения специальной литературы, которая представлена на прилавках книжных магазинов, в интернете, публичных библиотеках. Каждая будущая мама подбирает все книги для чтения сообразно своим интересам и приверженностям.
Роды, психологическая подготовка немыслима без приемов аутотренинга. Ежедневно повторяя фразы о том, что текущая беременность закончится благополучным рождением здорового малыша, можно спрограммировать все предстоящие события со счастливым завершением. Для лучшего эффекта полезно написать плакаты с позитивными фразами, разместив их таким образом, чтобы можно было читать написанное, занимаясь различными повседневными делами: на кухне, в ванной, в коридоре, в комнате. Постепенно человек сам верит в установки.
Подготовка к родам с помощью визуализации помогает сохранять прекрасное настроение. Представляя себе будущее благополучное завершение родового процесса, здорового смеющегося малыша, беспроблемное будущее, женщина избегает стрессов и волнений, которые могут негативно отразиться на течении беременности.
Не менее важно психологическое настроение женщины, вынашивающей малыша. По возможности надо баловать себя вкусностями, ходить в гости, гулять на улице, посвящать время любимому занятию. Все это способствует избавлению от панического страха предстоящего события.

Полноценная подготовка к родам, что нужно знать об анатомических особенностях женского тела в момент рождения ребенка, помогает роженице избавиться от собственной неуверенности и паники.

Родовая деятельность происходит у каждой женщины индивидуально, но обычно длится от 2 до 20 часов. Первая беременность имеет более длительный процесс, чем последующие. Родовой процесс разделяется на 3 периода:

Шейка матки начинает раскрываться, достигая размера около 10 см. Процесс сопровождается болевыми схватками, которые постепенно разделяются все меньшим временным промежутком. Это основная часть предродовой подготовки, длящаяся от нескольких часов до нескольких суток.
Дальше начинаются потуги, с помощью которых организм женщины пытается вытолкнуть малыша наружу. Если детское место не разрывается самостоятельно, чтобы отошли околоплодные воды, его протыкают специальным приспособлением. Наибольшая боль сопровождает процесс продвижения малыша по родовым путям. Потуги длятся примерно 30 минут.
Завершает родовой процесс отхождение детского места, которое происходит полностью безболезненно. На этом этапе женщина может расслабиться и отдохнуть.

Во время родовой деятельности женщине пригодятся все полученные на курсах или самостоятельно знания.

Сопровождая родильный процесс правильным дыханием, сохранением спокойствия, выполнением всех распоряжений врача, женщина предохраняет себя и малыша от вредных последствий.

Планирование желаемой беременности

Рождение ребенка – знаменательное событие в жизни каждой семьи, поэтому важно, чтобы беременность была заранее спланирована.

Чтобы исключить риски рождения слабого малыша, готовиться к родам следует еще за полгода до зачатия:

нормализовать свое питание, перейдя на натуральные продукты без вредных составляющих. Свое меню необходимо снабдить всеми необходимыми для развития малыша компонентами в виде жиров, углеводов и белков;
обязательно ходить пешком на расстояние не менее 3 км ежедневно. Это способствует умиротворению, укреплению нервной системы ребенка;
по назначению врача необходимо принимать витамины, полезные для полноценного физического и умственного развития ребенка;

Здоровье 0

Приветствую вас на своём блоге! Возможно вы совсем недавно узнали, что беременны и перед вами встала сотня вопросов? А может вас интересуют непосредственно роды? В моей серии статей вы изучите всё, что нужно знать о беременности и родах.

Статьи по теме:

Тема сегодняшней статьи — подготовка к естественным родам.

Что такое естественные роды?

Нормальная физиологичная беременность протекает от 38 до 42 недель. Срок считается с первого дня последней менструации. Многие врачи считают, что если женщина вынашивает беременность больше, чем 41 неделя, то значит она перехаживает и нужно предпринимать по этому поводу действия, которые поспособствуют скорейшему рождению малыша.

На самом деле беременность нормальная даже, если женщина уже имеет срок 42 недели. Естественные роды подразумевают рождение ребенка женщиной в то время, когда это будет естественно для ребенка.

Разумеется, существуют ситуации, когда роды не начинаются и перехаживание может стать угрозой для жизни обоих. Поэтому важно найти такого врача, который поддерживает естественное вынашивание и рождение, но при умеет отличать и патологическое состояние будущей мамы. В отношениях беременной женщины и врача, ведущего беременность, должна быть полная согласованность.

Подготовка

Когда женщина вынашивает беременность, она уже готовится к родам. Если период вынашивания проходил очень радужно, без осложнений и отрицательных эмоций, то и исход беременности тоже будет замечательным.

Беременность – состояние прекрасное, не болезнь, не требует бесконечных наблюдений со стороны врачей, ультразвуковых исследований, подпитки синтетическими витаминами и уж тем более медицинскими препаратами и гормонами. Осложненная беременность должна вестись очень опытными традиционными врачами, но при этом нацеленными на максимально естественное вынашивание и рождение малыша.

Такому часто обучают будущих родителей на курсах для беременных, даже предлагают свои услуги по сопровождению беременности и присутствию на родах. Обучают также и контролировать естественный ход всего процесса, так как сама женщина может иногда испытывать страх и в результате не уметь принимать правильные решения.

Когда ребенок готов родиться?

Учитывая то, что ребенку, находящемуся в утробе, по приходу в этот мир придется встретиться как с благоприятными, так и неблагоприятными моментами, не сложно догадаться, что ему нужно полностью для этого созреть. Рожденному крохе нужно быть готовым самостоятельно дышать, сохранять свою температуру тела, реагировать на запах, голод, звуки.

Когда он готов родиться, в амниотическую жидкость попадают определённые гормоны. Они считываются клетками плаценты, матки и все это передаётся женщине в мозг благодаря цепной реакции. И тогда могут начаться роды. Сколько они будут длиться, это все происходит индивидуально. Могут отойти воды, пробка, может просто тянуть спину несколько дней.

Моими предвестниками были именно тянущие боли в пояснице, муж периодически её массировал, я же активно занималась уборкой. Слышала, что женщины перед родами гнездо своё всячески обустраивают, но не знала, что сама начну это делать, как-то само вышло. Целый день убиралась, потом легла спать и на рассвете мы летели на машине в роддом, родовая деятельность шла полным ходом.

Не стоит приезжать в роддом заранее, лучше, если не будет медикаментозного вмешательства в процесс, противоестественно торопить малыша родиться. Но все должно быть готово к отправке в роддом за несколько недель до предполагаемого срока, чтобы в случае чего схватить сумку со всем необходимым и стремительно направиться в роддом.

Стадии родовой деятельности

Первая стадия – открытие шейки матки
Вторая стадия – потужной период
Третья стадия – отхождение последа

В естественных родах существует 4 стадии. Одна из них сейчас к сожалению редкость, но её популярность возвращается – это . Всё большее количество женщин ищут такие роддома, где им предоставят возможность после родов соприкоснуться со своим ребенком телами.

Для чего нужно это слияние? Представьте, в процессе рождения ребенок испытывает некоторый стресс, ему приходится проходить по родовым путям, терпеть сжатия, потом еще яркий свет, холод, шум… также всячески старается помогать малышу рождаться, она напрягается, выполняет рекомендации акушера, терпит некоторую боль…

После плодотворной работы обоим труженикам хочется одного – качественного расслабления. Я рожала дважды, один раз преждевременно, другой раз естественно. Так вот, когда ребенка не клали мне на грудь, я думала, что роды – это ужасно, больно, страшно. После вторых родов ребенка положили на грудь, укрыли нас одеялом и оставили до момента отхождения последа.

Именно такие роды я считаю волшебными. Момент слияния стирает все неприятное, что пришлось пережить за время болезненных схваток. Я точно знаю, малыш тоже ждал этого момента, потому что он сразу же замолчал на груди и с интересом рассматривал наши с мужем лица.

Когда ребенок родился, нельзя его беспокоить, нельзя беспокоить и родившую женщину. Для дитя важно, чтобы мама прижала его к себе, а все остальное подождет. Каждый малыш, который получил контакт с мамой после рождения – достиг своей цели, значит он победитель сейчас и будет таковым в будущем.

Через некоторое время после слияния, когда малыш расслабился, ему можно предложить пососать грудь. Благодаря этому действию начнется следующая стадия родов – отхождение последа. Хотя она может начаться и без кормления, так как во время пребывания ребенка на груди для данной цели также выделяется гормон окситоцин

О том, когда правильно перерезать пуповину, читайте .

В настоящее время большое значение придается диагностике состояния готовности организма женщины к родам. Последнее может быть выявлено по изменениям половой системы женщины в виде повышения тонуса, возбудимости и сократительной активности матки, а также в виде наступления зрелости шейки матки и изменений в цитологической картине влагалищных мазков. Наиболее ясное представление о степени выраженности готовности организма к родам дает тщательная пальпаторная оценка зрелости шейки матки. Выявленные структурные и функциональные изменения половой системы свидетельствуют о возможности спонтанного начала и физиологического течения родового акта.

В настоящее время разработаны методы как медикаментозного, так и немедикаментозного воздействия с целью формирования готовности женщины к родам.

Умелый подбор и комплексное применение методов подготовки к родам в сочетании с психопрофилактической подготовкой беременных позволит достичь оптимально выраженной биологической готовности, значительно снизить перинатальную и материнскую заболеваемость и смертность.

Физиопсихопрофилактическая подготовка. Она должна включать три компонента воздействия для создания благоприятного эмоционального состояния, обеспечения сознательного отношения к беременности и активного участия в родах:

Индивидуальные беседы и лекции - психопрофилактическая подготовка;

Групповые занятия специальной гимнастикой;

Использование природных факторов (свет, воздух, вода) для укрепления здоровья и применение средств физической терапии.

Психопрофилактическая подготовка. Направлена на устранение отрицательных эмоций и формирование положительных условнорефлекторных связей - снятие у беременной страха перед родами и родовыми болями, привлечение ее к активному участию в родовом акте.

Психопрофилактическая подготовка значительно уменьшает родовые боли, оказывает многостороннее, в частности организующее, влияние на женщину, способствует благоприятному течению беременности и родов.

Метод абсолютно безвреден для матери и плода, а поэтому нет противопоказаний к массовому применению. Недостатком его является необходимость кропотливой, длительной, индивидуальной работы с пациенткой.

Метод психопрофилактической подготовки был предложен в нашей стране И.З.Вельвовским и К.И.Платоновым (1940). Позже метод был усовершенствован G.D.Read (1944), F.Lamaze (1970) и нашел широкое распространение во многих странах мира.

Основная цель психофизиологической подготовки беременных к родам заключается в следующем:

Выработать у женщины сознательное отношение к беременности, научить воспринимать роды как физиологический процесс;

Создать хороший эмоциональный фон и уверенность в благоприятном течении беременности и завершении родов;

Воспитать у беременной умение мобилизовать свою волю для преодоления страха перед родами.

При первом контакте с беременной необходимо выяснить отношение ее к беременности, характер взаимоотношений в семье, образование, профессию, наличие психических травм, установить представление беременной о родах, особенность страха перед ними, боязнь боли. Важно выяснить характерологические особенности беременной, ее эмоциональные и волевые качества. Целесообразно выделить группу беременных с психологическими проблемами, при наличии которых пациентка может быть направлена на консультацию к медицинскому психологу или психотерапевту.

Наряду с индивидуальной психопрофилактической работой, которую акушер-гинеколог проводит при каждом посещении беременной, рекомендуется проведение групповых занятий по психопрофилактической подготовке к родам.

Интерьер кабинета для групповых занятий должен создавать у пациентки психологический комфорт. Необходимо иметь кушетку или удобные кресла, набор рисунков и таблиц, демонстрирующих анатомо-физиологическую характеристику родового акта, рекомендуется иметь слайдоскоп, магнитофон или установку для показа фильмов о процессе родов.

Для проведения занятий по психопрофилактической подготовке целесообразно формировать группы по 6-8 человек, желательно с учетом психоэмоционального статуса пациенток, определенного на основании клинического опыта врача.

Занятия целесообразно начинать с 33--34 нед беременности, проводить их еженедельно в течение месяца (4 занятия), продолжительностью каждого 25-30 мин. Первое занятие может продолжаться около часа.

Первое занятие состоит из вводной и основной частей. Во вводной части останавливаются на возможности обучения беременных управлять своей волей и активностью в родах. Одной из форм такого обучения является аутогенная тренировка. Укреплению воли и снятию психоэмоционального напряжения способствует также и самомассаж определенных биологически активных точек: область крестца, низ живота, внутренняя поверхность верхнего края подвздошной кости. Применение элементов пальцевого самомассажа в родах способствует уменьшению родовой боли, нормализации схваток, иммобилизации родовых усилий.

В основной части сообщаются краткие сведения об анатомическом строении женских половых органов, развитии плода, единой системе мать-плацента-плод, подчеркивается, что мать является окружающей средой для плода. Необходимо представить роды как естественный физиологический акт, дать характеристику всем периодам родов, остановить внимание беременных на умении распределять свои силы в родах, выполнять указания медицинского персонала.

Для закрепления полученных навыков беременным рекомендуется повторять занятия дома, продолжительностью 7-10 мин.

На втором занятии врач объясняет физиологию первого периода родов. Излагается механизм схваток, которые способствуют раскрытию шейки матки. Предлагаются приемы для уменьшения болезненности схваток, объясняется, как правильно дышать во время схваток и снимать мышечное напряжение между схватками. Роженица должна применять приемы релаксации и способы снятия боли: поглаживание нижних отделов живота движениями ладоней от средней линии в сторону; при положении на боку надавливанием большими пальцами на крестец; при положении на спине большие пальцы спереди заводятся за гребни большого таза.

На третьем занятии беременных знакомят с течением второго периода родов. Объясняют, что такое потуги и как способствовать правильному рождению ребенка. Информируют о последовом и раннем послеродовом периоде, о кровопотере в родах. Убеждают, как важно выполнять рекомендации акушерки в процессе родов, проводят тренировки с задержкой дыхания и, наоборот, с частым поверхностным дыханием. Рассказывают, как нужно тужиться.

На четвертом занятии повторяют кратко весь курс предыдущих занятий и закрепляют приобретенные навыки и приемы, рекомендованные в родах.

Физические упражнения. Рекомендуется проводить с ранних сроков беременности. Эти упражнения направлены на тренировку дыхания и группы мышц, которым предстоит особо напряженная работа во время родов: брюшной пресс, мышцы тазового дна. Занятия по физической подготовке проводят под руководством инструктора по лечебной физкультуре.

Ультрафиолетовое облучение. Проводится по 10 дней в I, II и III триместре, что повышает функциональное состояние нервной системы и эндокринных желез, увеличивает иммунологическую активность и нормализует обмен веществ в организме. Особенно полезно ультрафиолетовое облучение при недостаточном естественном облучении в зависимости от климата и сезонных колебаний.

Роженицам, прошедшим физиопрофилактическую подготовку к родам, требуется меньшая доза лекарственных средств для обезболивания родов.

Немедикаментозные методы воздействия. Включают в себя интраназальную электростимуляцию, электростимуляцию сосков молочных желез, иглорефлексотерапию.

Интраназальная электростимуляция основана на рефлекторной взаимосвязи верхних дыхательных путей ("назогенитальные зоны" слизистой оболочки носа) и внутренних половых органов. Метод предусматривает раздражение рефлексогенных зон (область tuberculum septi и передний отдел нижней раковины) импульсными токами переменной частоты. Продолжительность каждого сеанса составляет 1 ч. Метод оказывается эффективным в плане созревания шейки матки у 87 % беременных, вероятно, за счет появления большого количества сокращений матки по типу Брекстон-Гикса, вместо малых маточных сокращений типа Альварец.

Электростимуляция сосков молочных желез производится с целью ускорения созревания шейки матки и основана на том, что возникающие импульсы воздействуют на супраоптическую область и паравентрикулярные ядра гипоталамуса, что в свою очередь приводит к высвобождению окситоцина из задней доли гипофиза, возникновению маточных сокращений и созреванию шейки матки. Имеются данные литературы о том, что механическое раздражение сосков и ареолы молочных желез приводит к развитию регулярной родовой деятельности у 45,5 % беременных.

Иглорефлексотерапия применяется для снятия страха и напряжения перед родами, для обезболивания последних и регуляции родовой деятельности. Эффект этого метода объясняется тем, что искусственно вызванный поток афферентных импульсов запускает рефлекторную реакцию.

При выборе точек воздействия учитываются рекомендации классической китайской акупунктуры и принцип сегментарной иннервации органов.

В настоящее время предпочтение оказывается электроакупунктуре (ЭЛАП), которая предусматривает электрическое воздействие с помощью генераторов импульсов на иглы. Показанием к применению ЭЛАП являются как недостаточная готовность к родам родовых путей, так и родовозбуждение при преждевременном отхождении околоплодных вод.

4.5. АНТЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

На современном этапе знаний и технических возможностей наиболее оптимальными антенатальными тестами для оценки состояния плода являются ультразвуковое сканирование, исследование сердечной деятельности плода, определение биофизического профиля плода, допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод, исследование газового состава пуповинной крови. Одни из них (ультразвуковая фетометрия) позволяют оценить физическое развитие плода, его соответствие предполагаемому сроку беременности, исключить наличие пороков развития плода; другие (ультразвуковая плацентеграфия, исследование маточно-плацентарного кровотока) - получить косвенные признаки плацентарной недостаточности; третьи (изучение биофизического профиля плода и плодового кровотока, кардиотокография, исследование пуповинной крови) - оценить функциональное состояние плода.

Ультразвуковая фетометрия - наиболее надежный объективный метод оценки роста и развития плода, позволяющий в каждый конкретный срок беременности точно определить соответствие размеров плода гестационному возрасту, а также степень отклонения их от нормальных величин. При изучении развития плода во II и III триместрах беременности основное внимание уделяется измерению бипариетального размера головки (БПР), размеров живота, длины бедра, которые увеличиваются по мере прогрессирования беременности. К концу беременности скорость роста биометрических показателей плода постепенно снижается: скорость прироста БПР головки уменьшается с 4 мм/нед в 14-15 нед беременности до 1,3 мм/нед в 39-40 нед; длины бедра - от 4,8 до 1,7 мм/нед. Отношение размеров головки и живота плода в норме во II триместре беременности превышает 1, но после 36 нед гестации меняется за счет превалирования размеров живота плода. Этот показатель имеет важное клиническое значение для диагностики нарушений роста плода.

Ценную информацию о состоянии фетоплацентарной системы дает непосредственное изучение плаценты: определение ее локализации, структуры, а также плацентометрия. Чаще всего плацента располагается на передней или задней поверхности матки с переходом на одну из боковых, реже локализуется на дне матки. Данные о влиянии локализации плаценты на рост и развитие плода очень противоречивы, однако большинством исследований доказано, что расположение плаценты существенно не влияет на внутриутробное развитие плода.

Локализация плаценты в различные сроки беременности нестабильна. Установлено, что в большинстве наблюдений по мере прогрессирования беременности происходит ее "миграция" от нижнего сегмента к дну матки. Поэтому окончательное заключение о расположении плаценты следует делать только в конце беременности. Полагают, что смещение плаценты обусловлено как большей скоростью роста тела матки по сравнению с таковой ее нижнего сегмента, так и возникающей, по-видимому, под влиянием выделяемых шейкой матки специфических протеолитических ферментов частичной атрофией плацентарной ткани, располагающейся в нижнем сегменте.

Толщина плаценты при физиологически протекающей беременности постоянно увеличивается в линейной зависимости от 10,9 мм в 7 нед до 35,6 мм в 36 нед (табл. 4.6). В зависимости от патологии беременности может наблюдаться уменьшение или увеличение толщины плаценты.

Плацента изменяется по мере прогрессирования беременности, обеспечивая все возрастающие потребности плода. Морфологические особенности ее развития в различные сроки беременности находят свое отражение на эхограммах. При неосложненном течении беременности границы переходного периода степени зрелости от 0 в I соответствуют 27-30 нед беременности, из I во II степень - 32-34 нед, из II в III степень - 35-37 нед беременности. Время развития определенной степени зрелости плаценты не всегда постоянно. В некоторых случаях I или II степень зрелости плаценты может сохраняться до конца беременности и не сопровождаться нарушением состояния плода. Однако преждевременное появление изменений III степени зрелости плаценты (до 36-37 нед беременности), т.е. ее "старение", служит маркером хронического страдания плода (рис. 4.39).

Таблица 4.6. Толщина плаценты при физиологически протекающей беременности

Срок беременности, нед	Толщина плаценты, мм	Срок беременности, нед	Толщина плаценты, мм
	10,89		25,37
	11,74		26,22
	12,59		27,07
	13,44		27,92
	14,29		28,78
	15,14		29,63
	16,00		30,48
	16,85		31,33
	17,70		32,18
	18,55		33,04
	19,40		33,89
	20,26		34,74
	21,11		35,60
	21,98		34,35
	22,81		34,07
	23,66		33,78
	24,52		33,50

Большое внимание в оценке состояния плода должно уделяться количеству околоплодных вод. Как известно, околоплодные воды являются биологически активной окружающей плод средой, продуктом обменных процессов, происходящих в организме матери и плода. Количество амниотической жидкости с ростом беременности прогрессивно увеличивается от 500 мл в 30 нед до 1500 мл в конце беременности.

При ультразвуковом исследовании определяют индекс амниотической жидкости. Для нормально протекающей беременности характерен индекс от 8,1 до 18,0 см.

Выявлена четкая связь между изменением количества околоплодных вод и увеличением отрицательных перинатальных исходов. В настоящее время определение количества околоплодных вод широко применяется в качестве одного из наиболее информативных параметров при изучении биофизического профиля плода.

Помимо изучения анатомических особенностей фетоплацентарной системы, в клинической практике важное значение имеет оценка функционального состояния плода, в первую очередь его сердечной деятельности. При аускультации в норме частота сердечных сокращений плода 120- 160 уд/мин. Более точную информацию о характере сердечной деятельности плода можно получить на основании ЭКГ, ФКГ, КТГ.

При антенатальной электрокардиографии, помимо частоты сердечных сокращений, удается определить желудочковый комплекс QRS. В норме зубец R заострен, продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,03-0,07 с, вольтаж колеблется от 9 до 65 мкВ, с увеличением срока беременности отмечается его постепенное повышение.

При фонокардиографии колебания продолжительности и амплитуды тонов сердца плода весьма вариабельны в III триместре, составляя в среднем: I тон - 0,09 с, II тон - 0,07 с; III и IV тоны регистрируются редко. Возможно проведение фазового анализа сердечной деятельности при одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода. При физиологически протекающей беременности длительность фазы асинхронного сокращения составляет 0,02-0,05 с, механическая систола продолжается 0,15-0,22 с, общая диастола - 0,17-0,26 с, диастола желудочков - 0,15-0,25 с. Отношение длительности общей систолы к длительности общей диастолы в конце неосложненной беременности составляет в среднем 1,23.

В современном акушерстве для оценки состояния плода во время беременности широко используется кардиомониторное наблюдение, или кардиотокография (КТГ). Во время беременности КТГ позволяет осуществлять динамический контроль за состоянием плода, оценивать эффективность проводимой терапии, прогнозировать течение предстоящих родов и выбирать оптимальный способ родоразрешения. При нормально протекающей беременности базальный ритм сердечных сокращений составляет 120-160 уд/мин, амплитуда мгновенных изменений частоты сердечных сокращений - от 10 до 25 уд/мин и их частота - 7-12 осцилляции в минуту. При физиологическом течении беременности наиболее часто отмечаются слегка ундулирующий (5-10 уд/мин) и ундулирующий (10-25 уд/мин) типы вариабельности базального ритма. Особое внимание следует обращать на появление немого и сальтаторного типов вариабельности, особенно в сочетании с тахикардией или брадикардией. При физиологически протекающей беременности немой тип вариабельности базального ритма (0-5 уд/мин) может быть обусловлен воздействием наркотических и седативных средств.

При неосложненной беременности акцелерации наблюдаются почти постоянно с частотой 4-5 и более за 30-минутный интервал, децелерации отсутствуют. Спорадические акцелерации чаще всего связаны с двигательной активностью плода. Снижение частоты акцелерации или их отсутствие, появление децелерации являются неблагоприятным прогностическим признаком.

Большую помощь в оценке состояния плода оказывают функциональные пробы. При нормальном течении беременности в ответ на шевеление плода частота сердечных сокращений в среднем увеличивается на 10 в минуту и более - положительный нестрессовый тест. Более чем в 99 % наблюдений положительный нестрессовый тест является достоверным критерием благополучного состояния плода. Отсутствие реакции сердечной деятельности плода в ответ на движения свидетельствует о внутриутробном страдании его. Тест может быть ложноотрицательным в период физиологического покоя плода, в этом случае требуется повторное исследование.

Для оценки состояния плода во время беременности целесообразно учитывать также двигательную активность плода. Подсчет самой беременной количества движений плода в течение 30 мин в утренние и вечерние часы позволяет оценить состояние плода. В норме средняя частота шевелений плода составляет около 3 за 10 мин; их учащение и усиление, а также резкое уменьшение частоты движений плода могут свидетельствовать о страдании плода и служат основанием для более детального обследования беременной. Наряду с субъективной оценкой движений плода самой беременной возможна их оценка при ультразвуковом исследовании.

Дыхательные движения плода (ДДП), определяемые при ультразвуковом исследовании, являются хотя и косвенной, но достаточно ценной информацией о состоянии центральной нервной системы плода, роль которой в регуляции дыхательной активности убедительно доказана. Считают, что дыхательные движения являются одним из факторов, поддерживающих скорость кровообращения у плода и тем самым регулирующих количество крови, протекающей в единицу времени через сосуды плаценты. С ДДП связывают гемодинамические изменения: повышение артериального давления, учащение пульса, увеличение скорости кровотока в сосудах пуповины, а также кровотока в аорте и нижней полой вене. Некоторые авторы усматривают физиологическое значение внутриутробных ДДП в подготовке дыхательного аппарата к осуществлению дыхательной функции в будущем; полагают, что ДДП необходимы для нормального развития легких у плода.

Главным параметром ДДП считается сам факт наличия или отсутствия дыхательных движений в течение 15-30 мин. К концу неосложненной беременности частота дыхательных движений плода составляет около 50 в 1 мин. В норме ДДП сочетаются с периодами апноэ, длительность которого составляет беи более. Продолжительность ДДП при физиологическом течении беременности составляет в среднем 50-90 % времени исследования. Установлено значительное снижение дыхательной активности у плодов при осложненном течении беременности.

Комбинированная регистрация нескольких биофизических показателей плода (БФПП) позволяет обеспечить достоверную диагностику и значительно улучшает антенатальный мониторинг. Сочетанное определение дыхательной и двигательной активности плода, его сердечной деятельности и мышечного тонуса, т.е. показателей, находящихся под регулирующим влиянием центральной нервной системы плода, с большей достоверностью отражают его функциональное состояние. При этом снижается частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов по сравнению с изучением каждого из этих параметров в отдельности. В норме оценка БФПП плода составляет 8-12 баллов.

Так как БФПП является ценным диагностическим критерием внутриутробного состояния плода, его исследование нашло широкое применение при ряде осложнений беременности. При этом степень снижения оценки БФПП зависит не от характера, а от тяжести осложнения беременности.

Одним из наиболее перспективных диагностических методов, применяемых для оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод, является допплерометрия. Кровоток в артериальных сосудах плода и маточной артерии при неосложненном течении беременности характеризуется непрерывными кривыми, отражающими поступательный кровоток на протяжении всего сердечного цикла, без нулевых и отрицательных значений в фазу диастолы. При качественном анализе кровотока в артерии пуповины, аорте плода и маточной артерии на протяжении III триместра неосложненной беременности установлено постепенное снижение показателей периферического сосудистого сопротивления, выражающегося уменьшением индексов кровотока (табл. 4.7).

При неосложненном течении беременности значения систолодиастолического отношения (СДО) в маточных артериях после 18-20 нед не должны превышать 2,4. Снижение индексов сосудистой резистентности в артерии пуповины на протяжении II и III триместров беременности свидетельствует об уменьшении сосудистого сопротивления плаценты, которое вызвано интенсивным ростом ее терминального русла, связанного с процессами развития и васкуляризации концевых ворсин плаценты.

Таблица 4.7. Показатели кровотока в аорте плода, артерии пуповины и маточной артерии в III триместре неосложненной беременности

Для комплексной оценки кровотока в системе мать-плацента-плод необходимо, помимо артерии пуповины, аорты плода, маточной артерии, исследовать кровоток и в мозговых сосудах плода. При сопоставлении кровообращения в плодово-плацентарном звене и мозгового кровотока плода установлена относительная стабильность цереброплацентарного отношения при неосложненной беременности, что указывает на сохранение постоянного уровня кровоснабжения головного мозга плода.

Оценить состояние плода позволяет исследование крови плода, полученной при кордоцентезе.

В норме по мере прогрессирования беременности у плода постепенно снижается Р о в артерии, вене пуповины и сосудах межворсинчатого пространства. Несмотря на снижение Р о, содержание кислорода в вене пуповины остается постоянным вследствие компенсаторного увеличения концентрации гемоглобина. Содержание СО 2 , гидрокарбонатов, оснований и лактата в вене пуповины повышается по мере увеличения гестационного возраста плода. Величина рН крови плода при физиологически протекающей беременности существенно не изменяется (7,38±0,04).

Косвенную информацию о состоянии плода дает исследование околоплодных вод во время беременности. При неосложненном течений беременности при амниоскопии определяется достаточное количество светлых, прозрачных опалесцирующих околоплодных вод с наличием белой сыровидной смазки. При доношенной беремености рН околоплодных вод составляет от 6,98 до 7,23; Р о варьирует от 120 до 78 мм рт. ст.

1 1 ккал = 4187 10 3 Дж (4187 кДж).

Состояние готовности к родам наиболее отчетливо выявляется по изменениям, обнаруживаемым в половой системе женщины.

Определение зрелости шейки матки

Для диагностики изменений, наступающих при формировании готовности к родам в организме женщины, наибольшее распространение получили следующие тесты:

определение зрелости шейки матки;
изучение физических и химических свойств цервикальной слизи;
уточнение параметров сократительной активности матки, ее чувствительности к окситоцину;
цитологическое исследование влагалищных мазков и другие. Однако из всех перечисленных тестов наиболее достоверным и легко выполнимым является способ пальпаторного определения зрелости шейки матки. При этом обращают внимание на консистенцию (степень размягчения) шейки матки, длину влагалищной ее части, степень зияния шеечного канала, положение шейки по отношению к оси таза. При зияющем шеечном канале определяют степень его проходимости, а также его длину, сопоставляя этот показатель с длиной влагалищной шейки матки: чем меньше разница между отмеченными показателями, тем более выражена зрелость шейки матки.

Все указанные признаки положены в основу классификации, разработанной проф. Г. Г. Хечинашвили. Согласно этой классификации, следует рассматривать следующие четыре разновидности состояния шейки матки.

Незрелая шейка матки - размягчена только по периферии и плотноватая по ходу шеечного канала, а в отдельных случаях плотноватая целиком; влагалищная часть сохранена или слегка укорочена. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца; влагалищная часть представляется «мясистой», толщина ее стенки около 2 см. Шейка располагается в полости малого таза, в стороне от проводной оси таза и срединной линии его, наружный зев ее определяется на уровне, соответствующем середине расстояния между верхним и нижним краями лонного сочленения или даже ближе к верхнему его краю.
Созревающая шейка матки - размягчена не полностью, все еще определяется участок плотноватой ткани по ходу шееч ного канала и особенно на уровне внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца, или реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева, либо с трудом за внутренний зев. Обращает внимание существенная разница (более 1 см) меж ду длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала. Имеется резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева.

Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчетливо. Стенка влагалищной части шейки матки все еще довольно толстая (до 1,5 см), влагалищная часть шейки располагается в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

Не полностью созревшая шейка матки - размягчена почти полностью, лишь в области внутреннего зева еще определяется участок плотноватой ткани, канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчетливо.

Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть располагается ближе к проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне нижнего края симфиза, а иногда и ниже, но не доходит до уровня седалищных остей.

Зрелая шейка матки - полностью размягчена; укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода.

Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4-5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза; наружный зев определяется на уровне седалищных остей.

При обнаружении плохо или недостаточно выраженной зрелости шейки матки (особенно при первой и второй ее разновидностях) самопроизвольное начало родов в ближайшее время нереально. У женщин, имеющих неосложненное течение беремеменности, ко времени начала родов плохо или недостаточно выраженная зрелость шейки матки обнаруживается лишь в 10 % случаев. У всех этих женщин спонтанно начавшиеся роды приобретают патологическое - затяжное течение в силу развития дискоординированной родовой деятельности с проявлениями дистопии шейки матки.

Признаки зрелости матки можно выразить в баллах и рассчитать индекс прогноза

При оценке 0-5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 - шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Оценка тонуса и сократительной способности матки

С целью регистрации тонуса матки и ее сократительной активности у беременных женщин и рожениц предложено множество способов, известных под названием методов наружной и внутренней гистерографии.

Методы внутренней гистерографии позволяют судить о сократительной активности матки по показателям внутриматочного давления.

Менее сложны в применении и совершенно безвредны методы наружной гистерографии (токографии), основанные на использовании различных датчиков, прикладываемых к брюшной стенке.

Подавляющее большинство этих методов не дает точного представления о тонусе и сократительной деятельности матки. Методы наружной гистерографии большей частью позволяют судить лишь о частоте схваток и отчасти об их продолжительности, а при многоканальном отведении - о координированности сокращений различных отделов матки. В последнее время наиболее распространенным является метод кардиотокографии.

Определение чувствительности матки к окситоцину

Известно, что реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и достигает максимума непосредственно перед родами. В 19S4 г. Смит первым использовал это явление, разработав специальную пробу определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызвать сокращение матки. Впоследствии эта доза была им названа окситоциновым тестом или тестом чувствительности матки к окситоцину, методика проведения которого заключается в следующем.

Перед применением теста в течение 15 мин исследуемая женщина должна находиться в горизонтальном положении, в состоянии полного эмоционального и физического покоя для исключения возможности наступления сокращений матки под влиянием различных факторов. Непосредственно перед проведением теста готовят раствор окситоцина из расчета по 0,01 единицы действия (ЕД) препарата на 1 мл изотонического раствора натрия хлорида, 10 мл такого раствора набирают в шприц и начинают внутривенную инъекцию. Автор не рекомендует приступать к введению раствора окситоцина сразу после венепункции, так как проведение последней само по себе может явиться причиной сокращения матки. Введение раствора автор рекомендует производить «толчкообразно» по 1 мл одномоментно с интервалами между каждым таким введением в 1 мин. В целом можно вводить не более 5 мл раствора. Введение раствора должно быть прекращено с появлением реакции матки (ее сокращения).

Тест считают положительным, если индуцированное окситоцином сокращение матки появляется в течение первых 3 мин от начала проведения теста, т. е. в результате введения 1, 2 или 3 мл раствора. Сокращения матки регистрируют либо при пальпации живота, либо с помощью одного из методов гистерографии.

По данным Смита, положительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступления родов у женщины в течение ближайших 1-2 суток. Автор рекомендует использовать окситоциновый тест также с целью определения готовности женщины к родам перед применением родовозбуждения с целью досрочного родоразрешения по тем или иным показаниям. Реактивность матки к окситоцину при использовании указанного теста не зависит от возраста исследуемой женщины и от того, является ли она перво- или повторнородящей.

Окситоциновый тест нашел довольно широкое применение как в клинической практике, так и при проведении научных исследований.

Отдельные авторы несколько видоизменили разработанную Смит методику проведения окситоцинового теста. Так, Баумгартен и Хофхансл (1961) считают целесообразным производить внутривенное введение раствора окситоцина не «толчкообразно», а постепенно, по 0,01 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида в 1 мин. С точки зрения указанных авторов, такой способ введения раствора окситоцина более физиологичен и предотвращает возможность наступления тетанического сокращения матки. Климек (1961), взяв за основу оригинальную методику Смит, предложил по количеству мл введенного раствора окситоцина (способных вызвать сокращение матки) судить о том, через сколько суток, считая со дня проведения пробы, следует ожидать спонтанного наступления родов. Так, если сокращение матки наступает после внутривенного введения 2 мл раствора окситоцина (0,02 ЕД), роды должны наступить через 2 сут.

Таким образом, согласно вышеприведенным исследованиям, окситоциновый тест является ценным для диагностики готовности женщины к родам и определения условий проведения родовозбуждения при необходимости досрочного прерывания беременности.

В последнее время широко принято перед родовозбуждением проводить так называемый стрессовый окситоциновый тест, дающий возможность оценивать не только готовность матки к сократительной деятельности, но и определять состояние плода.

Цитологическое исследование влагалищных мазков

В настоящее время общепризнано, что метод цитологического исследования влагалищных мазков может быть использован для определения качественных сдвигов в гормональном балансе организма женщины во время беременности и особенно перед наступлением родов. Указанному вопросу посвящена обширная литература.

Для полноты суждений о качественных изменениях в составе клеток влагалищного содержимого женщины в динамике беременности необходимо пользоваться полихромией окраской мазков, позволяющей дифференцировать цианофильные клетки от зозинофильных. Принято считать, что обнаружение в мазке преимущественно цианофильных клеток свидетельствует о преобладании активности прогестерона над эстрогенами. И наоборот, нарастание содержания зозинофильных клеток свидетельствует об увеличении активности эстрогенов.

В последние годы нашел применение метод люминесцентной микроскопии влагалищных мазков. Однако, несмотря на относительную простоту и быстроту его выполнения, отрицательной стороной данного метода, равно как и метода с использованием обычной (монохромной) окраски мазков, является то, что оба они не позволяют судить об изменении количественного содержания цианофильных и зозинофильных клеток.

Во время беременности, особенно начиная со II триместра, наблюдается пролиферация базального слоя эпителия и разрастание промежуточного при одновременном уменьшении количества клеток поверхностного слоя. Все эти изменения связывают с возрастающей активностью плацентарных стероидов и особенно прогестерона. К этому времени появляются характерные для беременности ладьевидные (навикулярные) клетки, происходящие из промежуточного слоя влагалищного эпителия. Отличительной особенностью ладьевидных клеток является вакуолизация цитоплазмы вследствие накопления в ней гликогена, а также выраженная цианофилия. Значительное преобладание ладьевидных, цианофильно окрашивающихся и тесно прилегающих друг к другу клеток наблюдается при физиологически протекающей беременности до срока ее 38-39 нед.

Начиная с 38-39-й недели беременности (примерно за 10 дней до предстоящих родов) появляются, а затем все более и более нарастают изменения в цитологической картине влагалищного мазка, приписываемые повышению активности эстрогенных гормонов при одновременном уменьшении активности прогестерона. По мере приближения родов количество типичных для прогрессирующей беременности ладьевидных клеток уменьшается при увеличении числа клеток поверхностных слоев, все чаще окрашивающихся эозинофильно и содержащих пикнотические ядра. При этом наблюдается также разрежение клеточных элементов, уменьшение способности эпителиальных клеток воспринимать краску и появление возрастающего количества лейкоцитов.

Оценка перечисленных клеточных элементов дает возможность определять принадлежность каждого изучаемого мазка к одному из четырех цитотипов, приводимых в классификации Жидовского (1964), и судить о степени биологической готовности женщины к родам.

Ниже приводится краткое описание данных микроскопии влагалищных мазков, типичных для каждого цитотипа; одновременно указываются и предполагаемые сроки наступления родов, характерные для каждого цитотипа.

I цитотип: "поздний срок беременности" или "навикулярный тип мазков" типичен для нормально прогрессирующей беременности, начиная со II ее триместра. В мазке преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1 в виде характерных скоплений. Цитоплазма таких клеток резко цианофильна. Поверхностных клеток в мазке почти нет. Лейкоциты и слизь, как правило, отсутствуют.

Эозинофильные клетки встречаются в среднем у 1 % женщин, а клетки с пикнозом ядер - до 3 %.

Наступление родов при этом цитотипе мазков ожидать не ранее чем через 10 дней со дня их взятия.

II цитотип: "незадолго до родов". В мазке такого типа обнаруживают уменьшение количества ладьевидных клеток при одно временном увеличении числа собственно промежуточных клеток, и их соотношение равно 1:1. Клетки начинают располагаться более изолированно, а не в виде скоплений, как это наблюдается в мазке, типичном для I цитотипа.

Увеличивается количество поверхностных клеток, а среди них несколько увеличивается число эозинофильных клеток и клеток с пикнозом ядер (до 2 % и до б % соответственно).

Наступление родов при этом цшпотипе мазков следует ожидать через 4-8 дней.

III цитотип: "срок родов". В мазке такого типа преобладают собственно промежуточные (до 60-80 %) и поверхностные (до 25-40 %) клетки, имеющие пузырьковидные или пикнотические ядра. Ладьевидные клетки встречаются только в 3-10 %. Отсутствуют скопления клеток, и последние располагаются изолированно. Возрастает содержание эозинофильных клеток до 8 %, а клеток с пикнозом ядер - до 15-20 %. Увеличивается также количество слизи и лейкоцитов. Окрашиваемость клеток понижена, и контуры их менее контрастны.

Наступление родов при этом ццтотипе мазков следует ожидать через 1-5 дней.

IV цитотип: «несомненный срок родов*. В мазках обнаруживают максимально выраженные регрессивные изменения: преобладают поверхностные клетки (до 80 %), ладьевидные почти отсутствуют, и в небольшом количестве представлены собственно про межуточные клетки. Поверхностные эозинофильные клетки иногда теряют свои ядра и имеют вид «красных теней». Цитоплазма в большинстве случаев окрашивается плохо, края клеток малоконтрастны, и мазок приобретает вид «стертого» или «грязного». Количество эозинофильных клеток возрастает до 20 %, а клеток с пикнозом ядер - до 20-40 %. Заметно увеличивается также количество лейкоцитов и слизи в виде скоплений.

Роды при таком типе мазков должны наступить в тот же день или, в крайнем случае, в течение ближайших трех дней.

Изменение некоторых физических и биохимических свойств секрета желез шейки матки в конце беременности как показатель готовности организма женщины к родам

У беременных женщин, в отличие от небеременных, наблюдаются некоторые особенности секреции железистого аппарата шейки матки. К. А. Когай (1976) показала, что на 32-36-й неделе беременности при наличии созревающей шейки матки, т. е. при отсутствии ее готовности к родам, слизи в шеечном канале мало («сухая» шейка), и она отсасывается с трудом. Слизь в таких случаях непрозрачная и не кристаллизуется при высыхании, т. е. отсутствует симптом "папоротника". Кроме того, при этих сроках беременности, по сравнению с более поздними, в слизи содержится сравнительно небольшое количество общего белка. При наличии созревающей шейки матки в 32-36 нед беременности обнаруживают белковые фракции: альбумин, трансферин, иммуноглобулин.

По мере приближения к предстоящим родам и нарастания степени зрелости шейки матки наблюдается отчетливое изменение физических и биохимических свойств слизи: увеличивается ее количество и нарастает прозрачность. У каждой третьей женщины за 1-2 дня до родов обнаруживают кристаллизацию шеечной слизи.

При практически доношенной беременности и обнаружении зрелой шейки матки, начиная с 38-39-й недели, содержание общего белка в цервикальной слизи увеличивается и обнаруживается богатый белковый спектр. Так, если при беременности 32-36 нед в слизи выявляется 1-3 белковые фракции, то перед родами в ней содержится 8-10 таких фракций.

Таким образом, во время созревания шейки матки происходят существенные изменения в функции желез цервикального канала, что проявляется значительным увеличением общего количества отделяемой слизи, нарастанием ее прозрачности, появлением симптома кристаллизации, увеличением содержания в ней общего белка и расширением его спектра. Указанные изменения в секреторной функции шеечных желез могут быть, по-видимому, применены в качестве дополнительного теста при оценке степени готовности организма женщины к родам.